В другой раз Выдергивание волос, навязчивое расковыривание ранок, «демонстративное» нанесение себе порезов, радикальный отказ от еды — все это детали большой картины, мрачной и пока еще плохо изученной. О том, что стоит за самоповреждающим поведением, рассказывает психолог Илья Плужников.
Когда обсуждают проблему самоповреждающего и аутоагрессивного поведения, важно разграничивать эти понятия, но в современной научной психологической литературе эти два понятия иногда используются как синонимы. Я не считаю это правильным. Самоповреждение часто никак не связано с наличием агрессии по отношению к самому себе, и, наоборот, существует ряд форм аутоагрессии, которые не сопровождаются самоповреждающим поведением.
Определение
Для начала разберемся с самим феноменом самоповреждающего поведения, потому что это очень новая тема. Рост зарегистрированных факторов самоповреждающего поведения наблюдается только с 1980-х годов. До этого периода таким поведением никто не занимался, поэтому пик исследований приходится на XXI век. По разным данным самоповреждающее поведение распространено от 5 до 22% среди всего населения.
Самоповреждающее поведение — симптом, который чаще наблюдается у пациентов с психическими расстройствами. Согласно исследованиям, этот симптом чаще встречается у девушек, чем у юношей, а по возрасту он приходится на поздний подростковый и ранний юношеский возраст, от 12 до 22 лет. Факты самоповреждающего поведения у пациента свидетельствуют об увеличении у него риска суицида, по разным данным риск составляет 40–60%. Важно понимать, что такая высокая цифра не дает оснований считать, что самоповреждающее поведение — надежный предиктор суицидального поведения.
В 2013 году, когда Американская психологическая ассоциация выпустила новую классификацию психических расстройств DSM-5, несуицидальное самоповреждение (это устойчивая формулировка) внесли в рубрику психических феноменов, которые нуждаются в особом внимании. По критериям, которые Американская психологическая ассоциация выделяет, самоповреждающее поведение — это поведение, которое наблюдается не реже пяти раз в неделю в течение года и служит цели снятия эмоционального напряжения или другим мотивам. Если говорить об этих критериях, то, по моему мнению, распространенность — 10% среди населения или больше. Когда говорят о самоповреждающем поведении, необходимо понимать, что это очень широкая сфера, поэтому провести границу, где проходит норма и патология, сложно.
Привычное самоповреждение
Существует нормальное проявление самоповреждающего поведения — например, когда мы стрижем волосы, ногти. Выделяют культуральные примеры самоповреждающего поведения — скажем, нанесение татуировок. Человек может часто наносить татуировки в течение года, а значит, соответствовать критериям Американской психологической ассоциации. Сейчас шрамирование или пирсинг пока не относят к критериям самоповреждающего поведения, поскольку мало кто делает это пять дней в неделю, но существуют и такие формы.
Самоповреждение при психических расстройствах
Когда речь идет о психических расстройствах, выделяют невротические и психотические формы самоповреждений. Невротические делятся на несколько типов. Например, невротические экскориации — феномены, когда пациент расковыривает прыщики, заусенцы. К такому проявлению относят компульсивный тип трихотилломании — навязчивое выдергивание волос. Психотические формы поведения связаны с более жесткими примерами. В крайних случаях это ампутация в домашних условиях конечности или другое действие с высоким риском не только для здоровья, но и для жизни.
Самоповреждение входит в диагностический критерий пограничного расстройства личности, но современная эпидемиология говорит, что такое поведение характерно для многих типов психических расстройств: биполярного расстройства, рекуррентной депрессии, раннего детского аутизма, умственной отсталости и шизофрении. Самоповреждение является частым симптомом, поэтому важно разбираться не в психопатологии, а в психологии, разбираться в причинах возникновения самоповреждения.
В качестве экзотического примера самоповреждающего поведения при психических расстройствах называют синдром Мюнхгаузена — намеренное нанесение себе или близкому человеку повреждений, чтобы вызвать медицинскую помощь и затем попасть в центр внимания медицинской службы.
Три типа самоповреждения
Самоповреждение делят на три типа — два основных и один дополнительный. Первый тип — инструментальные самоповреждения. Самые частые примеры такого типа — нанесение себе порезов на запястья с помощью лезвия, прижигание окурками сигарет. Самоповреждения такого типа происходят с использованием инструментов. Второй тип самоповреждений — аутотелесный, когда с помощью своего тела человек что-то расковыривает и так далее.
Третий дополнительный тип, который не все выделяют, но для психотерапевтов он тоже актуален, — психологическое самоповреждение. Если говорить о третьем типе, то чаще всего называют моральный мазохизм, психическое самоповреждение: постоянные самобичевания, самокопание, основанное на депрессивных переживаниях. Если говорить о разнице между первыми двумя типами и третьим, то здесь самоповреждающее поведение можно понимать в широком и узком смысле слова.
Что касается широкого смысла слова «самоповреждающее поведение», важно упомянуть нервную анорексию, при которой разрушается тело. Алкоголизм и наркомания — это тоже саморазрушающее поведение.
Агрессия по отношению к себе
В контексте самоповреждающего поведения всегда возникает вопрос о том, что человек агрессивен по отношению к себе, поэтому хочет себя наказать — это подавленная агрессия. Например, психоаналитики, которые занимаются этой темой, считают, что любое самоповреждение основано на невозможности выразить агрессию к значимому объекту, например к матери. Если мать отсутствует, умерла или еще по каким-либо причинам выразить свою агрессию по отношению к ней невозможно, агрессия направляется на собственное эго. Если у нас недостаточно интеллектуальных и когнитивных ресурсов, то мы не можем пережить просто депрессию — нам необходимо по-настоящему себя наказать.
С концепцией подавленной агрессии согласны не все ученые, потому что, анализируя мотивацию людей, которые совершают самоповреждающие действия, выделяют три главных мотива. Первый — избавление от негативного аффекта, снятие чувства вины или стыда, снятие тяжелого чувства пустоты. Второй мотив — демонстративность: показать всем, как все достало. Такое поведение выполняет функцию призыва ближайшего окружения, потому что человек не находит другого способа попросить о помощи. Третий мотив — поиск себя или влияние компании, то есть социально-психологический феномен. Существуют групповые формы самоповреждающего поведения, ритуализированные формы: человек хочет посмотреть, что будет, поэтому участвует.
Если говорить о психологической природе самоповреждающего поведения, то пока нет большого количества исследований и конкретных фактов. В этой теме перечисляются известные факторы, которые входят в природу личностных и психических расстройств: социальное неблагополучие, семейная дисфункция, девиантное поведение, низкая самооценка. Нужно продолжать изучать психологическую природу самоповреждающего поведения, потому что это актуальная и не до конца изученная тема для психологии и социальных наук.
