task-image
Для чего при хронической ишемии миокарда (ее часто вызывают атеросклеротические бляшки) назначают препараты бета-блокаторы?
Они расширяют просвет сосудов
Они заставляют сердце сокращаться реже
mistake
Увы, вы ошиблись...
Узнать больше

Ишемия миокарда — несоответствие между уровнем поставки кислорода и потреблением сердечной мышцы. Есть острые формы ишемической болезни сердца, когда резко прекращается подача крови в бассейне той или иной коронарной артерии: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия. В первую очередь такие болезни связаны с разрывом атеросклеротической бляшки, после чего сосуд закупоривается, затем все ниже по течению начинает испытывать острую ишемию, недостаток кислорода. Частично я говорил об этом в лекции об инфаркте миокарда. Сегодня больше информации будет о хронической ишемической болезни сердца, которая часто вызвана атеросклеротическими бляшками, которые постепенно растут в просвете коронарных артерий. 

Отследить рост бляшки невозможно до того момента, пока она не начинает мешать прохождению крови. Она затрудняет кровоток, когда начинает занимать 60% сосуда. Если человек находится в покое, то он может не ощущать наличие 60% бляшки в одном из сосудов сердца. Когда возникает физическая нагрузка, потребность в кислороде сердца возрастает, поэтому бляшка начинает «ощущаться». Потребность в кислороде растет, а возможности по доставке меньше, потому что сосуд сужен на 60% из-за бляшки. В этот момент выделяется аденозин и определенные вещества в миокарде, которые приводят к ощущению боли в грудной клетке. Эта боль сжимает и сдавливает в середине грудной клетки или слева в области сердца. Иногда боль отдает в левую руку, но самое неприятное — когда отдает в челюсть, что может быть свидетельством серьезного поражения крупного сосуда главного ствола, левой коронарной артерии.

Существует и другой фактор риска — эмоциональные переживания, которые могут приводить к росту потребности в кислороде. Когда человек нервничает, выделяется адреналин и частота сердечных сокращений, происходит спазм коронарной артерии над бляшкой. Представьте себе: если сжать сосуд, в котором есть атеросклеротическая бляшка, то просвет уменьшается, поэтому еще одним критерием стенокардии (ангинозной грудной боли) является боль, связанная с эмоциональными переживаниями. После прекращения эмоциональных переживаний или физической нагрузки или после применения нитроглицерина, расширяющего сосуды, боль уходит.

В итоге выделяются три критерия, которые говорят о наличии стенокардии, боли, связанной с ишемией миокарда. Первый — сжимающая, сдавливающая боль в грудной клетке. Второй критерий — связь этой боли с нагрузками или эмоциональным стрессом. Третий — исчезновение боли после физической нагрузки или применения нитроглицерина. Эти три компонента говорят о наличии типичной стенокардии. Наличие двух компонентов говорит об атипичной стенокардии и дает ключи к постановке диагноза ишемической болезни сердца.

Когда мы говорим о вреде от ишемии миокарда, то ситуацию нужно разделить на факторы, которые влияют на прогноз пациента для жизни, и на факторы, ухудшающие качество жизни. Прогноз для жизни в случае этой болезни зависит от риска разрыва или эрозии атеросклеротических бляшек, потому что это может привести к инфаркту миокарда. Сегодня с помощью статинов — препаратов, которые стабилизируют атеросклеротические бляшки, — можно увеличить фиброзную покрышку бляшки и снизить риск ее разрыва. Все пациенты, у которых сегодня есть ишемическая болезнь сердца, принимают препараты из класса статинов до достижения нормального уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности 1,4 миллимоль на литр. Человек может сдать анализ крови и проверить уровень холестерина. Если уровень выше 1,4 липопротеинов низкой плотности, то необходимо обратиться к кардиологу, чтобы изменить дозировки лекарственных препаратов.

Не считая препаратов статинового ряда, существуют препараты новых классов, ингибиторы PCSK9 — молекула, которая влияет на поедание печенью рецепторов к липопротеинам низкой плотности. Если применить этот препарат, то уровень липопротеинов резко упадет. Сегодня ингибиторы PCSK9 включены в список жизненно необходимых лекарственных препаратов. Люди, у которых уже был инфаркт миокарда и целевые цифры не достигнуты, должны получать эти средства для стабилизирования бляшки и предотвращения инфаркта миокарда.

Вторая история, которой занимаются врачи, — уменьшение симптоматики ишемической болезни сердца. В медицине есть широкий арсенал средств, которые предотвращают боль у людей с наличием атеросклеротических бляшек, с ишемической болезнью сердца. Боль опасна, потому что связана с риском инфаркта и снижает качество жизни. Препарат номер один для уменьшения симптоматики — это бета-блокаторы — препараты, которые урежают частоту сердечных сокращений. Чем реже сердце сокращается, тем ниже потребность в кислороде и меньше вероятность развития боли в грудной клетке.

Пациенты, которые имеют ишемическую болезнь сердца, кроме статинов также должны принимать антиагрегант — препарат, который не дает тромбоцитам налипать на поверхность бляшки в случае ее разрыва. Это препарат похож аспирин или клопидогрел. Когда бляшка надрывается, на нее начинают налипать тромбоциты, и образуется белый тромб, потом нити фибрина и эритроциты, затем красный тромб заворачивается. Если у человека все нормально и бляшка не надорвалась, то аспирин ему не нужен, но он может застраховаться, если бляшка начинает надрываться. Люди с ишемической болезнью сердца должны принимать статин и аспирин.

В ситуации, когда бета-блокатор не помогает, есть препараты других классов, которые могут снять боль. Сегодня уходят от назначения препаратов нитратов длительного действия. Нитраты, которые расширяют сосуды, были ключевыми препаратами для устранения боли у пациента с ишемической болезнью сердца с 1950-х по 1980-е годы. Затем стала развиваться интервенционная кардиология, поэтому нитраты уходят. Периодически применяют короткодействующие нитраты у пациентов с редкими приступами ишемической болезни сердца, с приступами раз в месяц на фоне бета-блокаторов. Проблема нитратов в том, что они вызывают привыкание и плохо влияют на прогноз пациентов.

Рекомендуем по этой теме:

Когда пациент получает бета-блокатор, его частота сердечных сокращений достигает 52–60 ударов в минуту — оптимальный пульс для пациентов с ишемической болезнью сердца, но боль в грудной клетке сохраняется, необходимо рассмотреть операцию по восстановлению кровотока. Кардиохирурги называют такую операцию «реваскуляризация миокарда». Есть два типа операции: стентирование и шунтирование. Выбор между стентированием и шунтированием сложный и зависит от того, какое количество пораженных сосудов, насколько технически выполнима операция, тяжесть состояния пациента. Если поражены все три сосуда сердца, левая, правая коронарная артерии, ствол левой коронарной артерии, фракция выброса миокарда, а сократительная функция сердца низкая, то предпочтительно шунтирование. В том случае, если это один сосуд с хорошо визуализируемой одной бляшкой, с коротким повреждением, целесообразно стентирование. 

Во время операции стентирования по проводнику внутрь коронарной артерии проводится стент, который находится на баллоне. Установленный под контролем рентгена в проекцию бляшки, баллон раздувается, стент распрямляется. В итоге бляшка внутри сосуда вдавливается в стенки.

Суть шунтирования заключается в том, что подводится дополнительный кровоток к коронарным сосудам, которые находятся ниже бляшки. Например, берут вену с ноги, которая не приведет к серьезному оттоку крови. Затем пришивают один конец к аорте, где много крови, а другой конец вены к коронарной артерии ниже нахождения бляшки. Таким образом восстанавливается кровоток. Это и есть шунт. Существует другой вариант этой операции, когда берут маммарные артерии, которые снабжают внутреннюю поверхность грудной клетки, и пришивают их ниже тромбов. Операцию маммарокоронарного шунтирования изобрел русский кардиохирург Василий Колесов в конце 1950-х годов. Артериальные шунты дольше функционируют и реже тромбируются, но грудная клетка может хуже заживать. Сейчас операция маммарокоронарного шунтирования является преимущественной по сравнению с шунтированием, где используют венозный шунт. 

Сегодня развивается роботическое шунтирование, потому что стали доступны техники, с помощью которых на роботе выделяют маммарные артерии. Существует и полностью роботическое шунтирование, когда робот пришивает шунт или маммарную артерию к венечной артерии. Это сложная техника, поэтому существенных преимуществ пока что нет. После роботизированной операции остается разрез меньше, но у хирургов выходит так, что сроки заживления меньше. Есть комбинированные техники, когда на работающем сердце ставится шунт без подключения аппарата искусственного кровообращения на переднюю межжелудочковую ветвь, а к правой коронарной артерии, которая идет по задней стенке, нельзя подшить шунт на работающем сердце, ее можно стентировать. Есть масса разных вариантов, но, главное, нужно помнить, что после восстановления кровотока с помощью стентирования, шунтирования или гибридных методов исчезает недостаток сердца в крови, в кислороде. И ишемия миокарда также уменьшается.

Существуют сложные ситуации, когда остались только маленькие сосуды, к которым трудно подшить шунты, а большой объем сердца погиб из-за инфаркта миокарда. В таких ситуациях для лечения ишемической болезни сердца используется многокомпонентная медикаментозная терапия, которая включает разные классы препаратов, способствующие исчезновению боли. Наличие тяжелой хронической ишемии у пациентов сегодня является нонсенсом, потому что сейчас можно помочь практически всем пациентам с тяжелой ишемической болезнью сердца с помощью двух вышеуказанных методов. С одной стороны, это улучшение прогноза, предотвращение разрывов бляшек с помощью статинов, ингибиторов PCSK9 и антиагрегантных препаратов. С другой стороны, с помощью бета-блокаторов и техник по реваскуляризации, по восстановлению кровоснабжения миокарда с помощью стентирования или аортокоронарного шунтирования.

Рекомендуем по этой теме:

Под конец рассмотрим самые тяжелые ситуации, когда у пациента несколько инфарктов миокарда, нет возможности пришить шунты, погибла большая часть сердечной ткани, низкая фракция выброса, постоянная боль и одышка в покое. В таких сложных ситуациях ряду пациентов необходима пересадка сердца. Например, искусственное сердце, которое тоже может временно устанавливаться, как мост к трансплантации. Сейчас существуют модели, которые могут несколько лет поддерживать жизнь человека. Операции по установке искусственного левого желудочка и искусственного левого и правого желудочка, пересадка сердца могут понадобиться в самых тяжелых случаях, когда уже невозможно помочь медикаментозно и шунтирование неэффективно, потому что нет ткани, которой можно восстановить кровообращение, значит, большая часть сердца погибла.