Офтальмология сейчас развивается так же, как стоматология, и профилактика проблем со зрением уже стала как профилактика кариеса. Сходить к стоматологу, чтобы вылечить кариес или поставить пломбу, — обычное дело. В офтальмологии происходит то же самое: лазерная коррекция близорукости или дальнозоркости — это тривиальная операция. Роговицу можно скорректировать, ее степень преломления изменится, и человек будет нормально видеть. Чтобы заменить хрусталик даже не нужно надолго ложиться в больницу. Выбор хрусталиков велик, как и ассортимент материалов для пломб.
Но есть заболевания глаз, которые требуют опасного и сложного микрохирургического вмешательства. Иногда необходима энуклеация глаза целиком: глаз нужно вырезать, потому что он не поддается коррекции.
Фармакотерапия глазных заболеваний
С некоторыми поражениями сетчатки можно бороться не микрохирургически, а с помощью лекарств. Например, возрастная макулярная дегенерация, ее влажная форма — разрастание новых кровеносных сосудов в области [tooltip word="макулы» text="структура глаза, которая отвечает за самую высокую остроту зрения"] — приводит к быстрому снижению центрального зрения. Можно хирургически «прижигать» новообразованные сосуды, а можно применять фармакотерапию ингибиторами VEGF — сосудистого эндотелиального фактора роста. Это моноклональные антитела — препараты, которые дорого разрабатывать, но сейчас их применяют все чаще и чаще. Такие лекарственные средства выпускают в форме растворов для интравитреального введения — инъекции внутрь стекловидного тела глаза, чтобы доставка была адресной и прямой.
Однако даже сама инъекция внутрь стекловидного тела — опасная процедура: всегда есть небольшой риск, что будет травмирована сетчатка. Осложнением в таком случае может быть пролиферативная витреоретинопатия — заболевание, при котором над сетчаткой образуются фиброзно-клеточные эпиретинальные мембраны. Эпиретинальные мембраны — это завершающий этап ранозаживления сетчатки после ее повреждения, как рубец после пореза.
Удаление мембран над сетчаткой
Наличие мембраны над сетчаткой приводит к ухудшению зрения, а по мере прогрессирования заболевания зрение и вовсе может пропасть. Сначала происходит потеря какой-то области зрения: мембрана закрывает часть сетчатки, свет на нее не попадает, и мозг не получает зрительную информацию с этого участка сетчатки. Затем клетки мембраны немного изменяются, мембрана приобретает сократительную способность, и сетчатка отслаивается, формируя складки. В запущенных случаях большие области сетчатки могут зарасти соединительной тканью и привести к полной потере зрения. Кроме того, отслойка сетчатки нарушит ее кровоснабжение со стороны [tooltip word="хориоидеи» text="сосудистая оболочка глаза"], включится ишемический компонент, и нейрональные клетки погибнут еще быстрее.
Микрохирургия глаза — это действительно сложно. Нужно проникнуть внутрь очень маленького органа и аккуратно провести операцию. Чтобы удалить мембрану с поверхности сетчатки, в глазном яблоке проделывают несколько маленьких отверстий: через одни вводят инструменты, другие выравнивают давление внутри глаза. Сформировавшаяся над сетчаткой мембрана прозрачная, и ее нужно визуализировать. Например, можно использовать сульфат бария: порошок сульфата бария ложится на мембрану, и, когда хирург щипцами снимает мембрану, он видит, что мембрана отходит. Сульфат бария не растворяется, после операции его нужно вымывать из глаза. Можно использовать суспензии глюкокортикостероидов, тоже белые порошки. Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным действием и с течением времени растворяются.
Офтальмопатология и эксперименты на животных
Большинство экспериментов по испытанию препаратов от глазных заболеваний проводят на кроликах и крысах. У кроликов большие глаза, с которыми удобно работать, зато крысы просты для содержания, поэтому в рамках эксперимента можно сделать большую выборку и аппроксимировать результаты на человека. Безусловно, между крысиным глазом и человеческим существуют различия: у человека маленький хрусталик, большое стекловидное тело, а у крыс маленькое стекловидное тело и крупный хрусталик, но по структуре сетчатки они очень близки.
В двух моделях пролиферативной витреоретинопатии мы проверяли эффективность двух препаратов. Лорноксикам — это нестероидный противовоспалительный препарат, неселективный ингибитор циклооксигеназ, а триамцинолон — это глюкокортикостероид. В клинике во время операций в глаз вводят суспензию триамцинолона, чтобы визуализировать соединительнотканную мембрану. Это лучше, чем сульфат бария, потому что триамцинолон оказывает противовоспалительный эффект и растворяется.
Сначала мы вводили внутрь стекловидного тела провокатор воспалительной реакции. Одной экспериментальной группе — конканавалин, который активирует тучные клетки и Т-клетки. В этой модели аутоиммунный компонент был более выражен, нарушалась проницаемость гематоофтальмического барьера. Внутриглазное воспаление развивается вследствие прокола глазного яблока и усиливается на фоне прямой активации тучных клеток конканавалином: высвобождается гистамин, расширяются кровеносные сосуды, увеличивается их проницаемость. Другой группе мы вводили диспазу — это фермент, который разрушает внеклеточный матрикс — структуры, формирующие межклеточные контакты. После введения диспазы реализуется регматогенная отслойка сетчатки: клетки теряют контакт друг с другом, и сетчатка отслаивается. Это две разные модели, но каждая по-своему приводит к активации воспалительной реакции и формированию соединительнотканных мембран.
Мы вводили либо конканавалин, либо диспазу в зависимости от экспериментальной группы, а через 20 минут после этого вводили внутрь стекловидного тела либо лорноксикам, либо триамцинолон, либо физиологический раствор (в качестве контрольной группы). На первые и вторые сутки после этого мы системно вводили поддерживающую дозу этих препаратов.
Получилось, что в группе с лорноксикамом частота развития пролиферативной витреоретинопатии была значимо меньше, чем в группе без лечения и в группе с введением триамцинолона. В группе с введением триамцинолона сетчатка выглядела не очень хорошо по морфологическим показателям, частота развития катаракт была выше, поскольку глюкокортикостероиды сами по себе вызывают развитие катаракты в качестве нежелательной лекарственной реакции. На двух моделях в плане формирования соединительнотканных мембран и развития пролиферативной витреоретинопатии лучше себя показал именно лорноксикам, а не триамцинолон.
Мы попытались прощупать регуляторные контуры: определяли уровни экспрессии мРНК генов циклооксигеназ, простагландинсинтаз, нейротрофических факторов и VEGF в сетчатке и стекловидном теле, изучали продукцию белков циклооксигеназ в разных слоях сетчатки. Оказалось, что циклооксигеназы в ранний период развития воспалительной реакции — перспективная мишень воздействия при пролиферативных заболеваниях сетчатки. Получается хорошая профилактика развития пролиферативной витреоретинопатии.
Напрашивается практический вывод: стоит применять лорноксикам в клинической практике при проведении любых травмирующих операций на глазах. Введение лорноксикама внутрь стекловидного тела при хирургическом удалении эпиретинальной мембраны должно отодвигать сроки рецидива пролиферативной витреоретинопатии и снижать вероятность развития очередной мембраны.
Лорноксикам пока не зарегистрирован для внутриглазного применения. Мы, имея в виду возможность практического выхода, пытаемся осознать механизмы патогенеза пролиферативных заболеваний сетчатки. Выход в практическую сферу, клиническую практику, является перспективным продолжением наших исследований.
Развитие хирургии зрения
Подходы к хирургической коррекции зрения стремительно совершенствуются. Это касается не только переднего отрезка глаза, но и заднего, несмотря на труднодоступность структур глазного яблока. Если раньше для совершения манипуляций необходимо было делать разрез глазного яблока, то теперь операции можно проводить через микроточки. Используемые при операциях микроскопы становятся из года в год мощнее, благодаря чему можно изучать и оперировать мельчайшие участки сетчатки.
По-прежнему актуален поиск новых фармакотерапевтических способов лечения заболеваний глаз или фармакологическое сопровождение операционных процедур для снижения частоты рецидивов. Во-первых, стоит помнить, что не все глазные заболевания можно скорректировать хирургическим путем. Во-вторых, важно понимать, что фармакотерапия пролиферативной витреоретинопатии на ранних этапах развития заболевания, когда эпиретинальные мембраны еще не сформировались, позволит с наибольшей вероятностью сохранить зрение как можно дольше и отодвинуть сроки хирургического вмешательства. В случае тщательного изучения заболевания и выявления ключевых звеньев его патогенеза возможен полный успех фармакотерапии: хирургическое вмешательство и вовсе может не потребоваться.
