Эта лекция апдейт к нашему предыдущему материалу.

Коварство сердечно-сосудистых заболеваний заключается в том, что их причина долго зреет внутри тела человека, который не испытывает никаких симптомов болезни, а потом расцветает смертоносным инсультом, инфарктом или аритмией. В год в России, по официальной статистике, от сердечно-сосудистых заболеваний погибает около 900 тысяч человек. То есть каждые 30–50 секунд происходит одна смерть. Мы очень черствы к смертям от естественных причин: нас больше беспокоят смерти в авиакатастрофе. Но для кардиолога смерти от болезней сердца представляются столь же трагичными, потому что они предотвратимы. Их нужно предотвращать — это более эффективно, нежели лечить развившиеся болезни сердца.

Какие болезни нуждаются в профилактике? В первую очередь инсульт и инфаркт, которые имеют под собой такую основу, как разрыв атеросклеротической бляшки или ее надрыв. Кроме того, мы пытаемся предотвращать внезапную сердечную смерть, которая связана с внезапно возникающими аритмиями, смерть от сердечной недостаточности, когда человек задыхается, и смерть от тромбозов, которые могут отрываться от стенки вен или происходить из камер сердца. Это тот спектр ключевых состояний, которые мы хотим предотвращать.

Как правильно подойти к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний? Организм очень сложно устроен, и понять, какой именно фактор в действительности приводит к смерти от болезни сердца, непросто. Вы можете вспомнить рекламу сигарет 1950-х годов, когда в Америке табачную продукцию рекламировали доктора. Они думали, что это не наносит вреда. Долгое время считалось, что алкоголь может предотвращать болезни сердца. Есть масса разных поверий в отношении того, что тот или иной метод или средство может предотвратить смерть.

Рекомендуем по этой теме:
animate
Что можно заменить в человеческом теле?

С другой стороны, есть масса размышлений о том, что в нашем организме может повышать риск. Это могут быть генетические особенности, особенности образа жизни. Для того чтобы понять, какие же факторы в человеческом теле могут приводить к повышению риска смерти от болезни сердца и сосудов, провели популяционное исследование, фремингемское исследование, которое заложило основу практически всей доказательной медицины. Взяли популяцию небольшого города Фремингем, расположенного рядом с Бостоном, это было в 1948 году. Врачи стали наблюдать за людьми, которых очень хорошо изучили, с целью определить, какие факторы приводят к повышению риска смерти. Врачи выяснили, что это артериальное давление, курение, высокий уровень холестерина, мужской пол. То, что сейчас для нас хорошо понятно, тогда было большим сюрпризом.

На основании этого исследования построили рисковые модели. Посмотрев на возраст, пол, отношение к курению, уровень давления, уровень холестерина и ряд других биохимических маркеров, можно определить вероятность смерти человека от болезни сердца в течение следующих десяти лет. Такие карты построены сегодня, и они достаточно точные. В течение долгого времени, для того чтобы решить, какой метод профилактики подходит тому или иному человеку, мы оценивали риск и смотрели: если, согласно принятой системе, риск у человека оказывается высоким, более 5% в течение следующих десяти лет, то тогда считалось, что нужно назначить мощную профилактическую терапию. То есть давать человеку препараты, которые могут снизить уровень холестерина и стабилизировать атеросклеротические бляшки, снижать ему артериальное давление и использовать другие способы.

Индивидуализации внутри такого подхода нет: не все пациенты, которые, согласно картам, оказываются в группе высокого риска, по факту имеют высокий риск и, наоборот, пациенты, которые по данным этих карт попадают в группу низкого риска, на самом деле могут иметь высокий риск, потому что карты не учитывают все факторы. Например, они не учитывают смерти родственников от болезни сердца в раннем возрасте, наличие депрессии, которая сильно повышает риск смерти от инфаркта, инсульта, ревматологических заболеваний. Такой метод хорошо работает на широкой популяции и для министерства здравоохранения в рамках целой страны или мира. Но, применяя его к отдельным людям, можно ошибиться и выбрать неверную стратегию профилактики.

Несколько лет назад родилась профилактика 2.0, новая концепция профилактики, которая шла не от того, какой расчетный риск смерти у пациента, а от того, какой метод профилактики работает в выбранной популяции. Пациентов на основании характеристик уровня давления, холестерина, уровня воспалений в организме распределяли в группы, которые получали лекарства или определенную диету и которые не получали ничего. Врачи смотрели, сработает ли на этой конкретной популяции пациентов то или иное лекарство.

Рекомендуем по этой теме:
Журнал
Рак: в поисках лекарства

Далеко не все пациенты, которые технически попадали в группу высокого риска, получали выгоду от мощной профилактической терапии. И напротив, обнаружились необычные популяции, которые получали пользу. Например, люди с высоким холестерином, здоровые, асимптомные, с нормальным давлением, но имеющие высокий уровень воспаления, C-реактивного белка, получают пользу от применения статинов. C-реактивный белок обозначает системные воспаления, которые играют большую роль, чем холестерин, в росте атеросклеротических бляшек. Другая популяция, которая получила пользу от применения мощной профилактической терапии, — это люди с сахарным диабетом и люди с высокими показателями холестерина, у которых уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности превосходит 4,9 миллимоль на литр.

У нас появился новый подход, когда мы назначаем то или иное лечение на базе того, что мы знаем: здесь помогает профилактическая терапия, и есть интервенция, которая может снизить риск смерти. Но оказалось, что эти клинические исследования покрывают далеко не весь спектр пациентов. Если мы пытаемся к отдельному человеку применить результаты исследований, есть большой риск ошибиться. Потому что, как мы сейчас понимаем, в человеческом организме есть много факторов, которые повышают или снижают риск и

которые в рамках крупных исследований мы не можем интегрировать. Качественную модель сердечно-сосудистой профилактики, основанную на отдельных факторах риска, на отдельных параметрах, мы построить не можем.

Мы понимаем, что на риск заболевания влияют разные гены. Но гены взаимодействуют между собой, и те белки, которые синтезируются, не всегда коррелируют с тем, какие варианты или полиморфизмы генов у нас есть. Поэтому мы в очень затруднительном положении. Также существенно влияет микрофлора человека и компоненты, которые она выделяет в кровь.

Сейчас происходит сдвиг к профилактике нового поколения, основанной на точном измерении состояния сосудов. Я ее называю профилактикой 3.0. У нас есть спектр разных факторов риска у человека: генетика, холестерин, стиль питания, количество стресса в его жизни, флора. Мы можем сегодня с помощью неинвазивных технологий, то есть без разреза, посмотреть у конкретного человека, вызвал ли один из факторов повреждения сосудов или нет. То есть если ситуация благоприятная и рисков немного, так называемый средний риск, и мы не знаем, нужно давать лечение или не нужно, мы можем заглянуть человеку в сосуды, сделать точные тесты. Можно провести мультиспиральную компьютерную томографию сердца и оценить наличие в нем коронарного кальция, лучевая нагрузка при этом исследовании минимальна. Она сравнима с несколькими маммографиями. После того как мы проходим эту развилку, мы получаем точные данные о том, есть болезнь сердца или нет.

Было проведено крупное исследование MESA (multi-ethnic study of atherosclerosis), которое изучало в разных популяциях человечества, как течет атеросклероз. Это исследование использовало метод компьютерной томографии, для того чтобы в группах среднего риска уточнить, есть ли атеросклероз у человека и нужно ли назначать медикаментозную терапию, для того чтобы предотвращать инсульт или инфаркт. И это только первая ласточка, потому что в будущем, вероятно, кардиология будет идти по пути точного исследования того, что сейчас происходит в наших сосудах. Мы будем сдвигаться от биохимических маркеров — непонятно, как они повлияют, — к более точным лучевым биомаркерам и молекулярно-лучевым биомаркерам. Мы будем смотреть на то, что сейчас происходит внутри сосуда, каков уровень воспаления фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки, насколько вероятно, что эта бляшка разорвется.

Рекомендуем по этой теме:
FAQ
Биочипы: новый метод в диагностике заболеваний

Вероятно, в будущем мы будем смотреть на пациента через призму очень тонких, точных методов лучевой и молекулярной диагностики, для того чтобы подбирать ему терапию в зависимости от того, что происходит в сосудах. То есть можно будет не только проверить наличие коронарного кальция, которое отражает наличие или отсутствие бляшек, но и посмотреть, насколько плотная фиброзная покрышка, назначить статины и посмотреть через год, что будет с фиброзной покрышкой.

Чего мы хотим достичь? Мы хотим определить тех людей, которые будут иметь плюсы не только от стандартных мер по профилактике, таких как правильное питание, отсутствие контакта с табачным дымом, физические нагрузки, но и людей, которые будут иметь пользу от специфической лекарственной терапии, намеченной на профилактику болезней сердца. Также мы хотим определить, насколько интенсивной эта терапия должна быть, и выхватывать тех пациентов, у которых, несмотря на то что терапия назначена по всем современным рекомендациям, все равно происходит прогрессирование атеросклероза или других заболеваний сердца. Не по данным измерения давления, уровня холестерина, а по данным точных лучевых биомаркеров, которые отражают с высокой долей достоверности то, что происходит внутри наших сосудов.