. План Клинтона, основанный на проведенном раннее в Йельском университете эксперименте, казался весьма элегантным: студенты могли занять деньги на обучение и погашать эти кредиты после окончания учебного заведения в процентах от своего годового дохода, а не посредством обычных фиксированных выплат основной суммы долга вместе с процентами. Иными словами, выпускники вузов, становившиеся инвестиционными банкирами, платили по студенческим кредитам больше, чем выпускники, которые становились школьными консультантами и работали с неблагополучными подростками из бедных районов. В этом, собственно, и заключалась суть идеи. План был призван развеять опасения общества относительно того, что студентам, окончившим колледж или университет с большими долгами, не остается ничего другого, кроме как искать рабочие места, позволяющие хорошо зарабатывать, а не идти работать туда, где можно принести наибольшую пользу людям. В конце концов, довольно трудно выжить на зарплату учителя или социального работника, если долг за учебу составляет 75 тысяч долларов.
В теории эта программа должна была сама себя финансировать. Администраторы определяют среднюю зарплату, которую студенты с правом на участие в ней будут получать после окончания высших учебных заведений, и подсчитывают долю дохода, которую им нужно будет выплачивать, чтобы покрыть расходы по программе, — скажем, 1,5 процента годового дохода на протяжении пятнадцати лет. Студенты, ставшие нейрохирургами, платят больше среднего показателя; те, кто поехал бороться с тропическими болезнями в Того, меньше. В итоге выплаты молодых специалистов с высоким и низким доходами должны были компенсировать друг друга, и программа была бы безубыточной.
Существовала только одна проблема: у «стипендии надежды» не было ни малейшей надежды на существование, по крайней мере ее не удалось бы внедрить без серьезных трудностей и постоянных государственных дотаций. Причина этой проблемы крылась в критической асимметричности информации: студенты знают о своих карьерных планах намного больше, чем администраторы, распределяющие кредиты. Конечно, молодые люди не могут со стопроцентной уверенностью знать свои планы на будущее, но большинство имеет довольно четкое представление о том, будет ли их доход после окончания вуза больше или меньше среднего, а этого вполне достаточно, чтобы подсчитать, выгодно ли брать «стипендию надежды» или лучше взять обычный студенческий кредит. Будущие (по их собственным планам) воротилы Уолл-стрит вряд ли захотят принимать участие в этой программе, потому что им она представляется неудачной сделкой. И верно, кому улыбается мысль каждый год в течение пятнадцати лет выплачивать 1,5 процента от пяти миллионов долларов, если платежи по обычному кредиту гораздо меньше? А вот будущие воспитатели детских садов и волонтеры Корпуса мира претендовали на «стипендию надежды» с большим удовольствием.
В результате мы получили то, что называется неблагоприятным отбором: будущие выпускники сами рассортировывали себя на участников программы и тех, кто не будет в ней участвовать, основываясь на частной информации о своих карьерных планах. В итоге получилось, что программа привлекает преимущественно тех, кто изначально не рассчитывает на большие доходы в будущем. Расчеты по погашению кредитов, основанные на средней зарплате выпускников, оказались нереалистичными, и программа явно была не в состоянии компенсировать свои затраты. У нас есть основания предположить, что президент Клинтон проигнорировал то, что его советники почти наверняка рассказывали ему об эксперименте Йельского университета, на который он опирался, принимая решение о введении программы. Дело в том, что через пять лет в Йеле этот эксперимент без лишней шумихи прекратили, как из-за того, что суммы по выплатам не оправдали прогнозов, так и потому, что административные издержки оказались непомерно высокими.
То, чего мы не знаем, может причинить нам немалый вред. Экономисты изучают, как люди собирают информацию, что они с ней делают и как принимают решения, когда им видна только верхушка информационного айсберга. В 2001 году Шведская академия наук признала особую важность этой проблемы, присудив Нобелевскую премию по экономике Джорджу Акерлофу, Майклу Спенсу и Джозефу Стиглицу за их прорывной труд в области экономики информации. В нем исследуется, какие сложности возникают, когда рациональные люди вынуждены принимать решения, основываясь на неполной информации, или когда одна из сторон сделки знает больше другой. Стоит отметить, что идеи этих ученых напрямую касаются некоторых самых острых социальных проблем современности, от генетического скрининга до дискриминации на рабочем месте.
Возьмем, например, небольшую юридическую фирму, интервьюирующую двух кандидатов на вакантную должность: мужчину и женщину. Оба недавно окончили Гарвардскую школу права, и оба отлично подходят для этой работы. Если наилучшим кандидатом считается тот, кто заработает для компании больше денег, что кажется вполне разумным предположением, то я бы сказал, что рационально будет нанять мужчину. Понятно, что сотруднику, проводящему собеседование, неизвестно о семейных планах кандидатов (а спрашивать об этом запрещено законом), но он вполне может сделать логичный вывод, основываясь на общеизвестном факте: в США начала XXI века женщины по-прежнему несут основную часть обязанностей по воспитанию детей. Имеющиеся в распоряжении интервьюера демографические данные позволяют предположить, что оба кандидата, скорее всего, в ближайшем будущем создадут семью, но кандидат-женщина с неизмеримо большей степенью вероятности может уйти в оплачиваемый отпуск по беременности и родам. И самое важное, после рождения ребенка она может не вернуться на работу, и компании придется нести новые расходы, связанные с поиском, наймом и обучением нового сотрудника.
Стоит ли считать всю эту информацию точной и однозначной? Нет. Возможно, кандидат-мужчина всю жизнь мечтает сидеть дома с пятью ребятишками, а кандидат-женщина много лет назад решила, что не хочет иметь детей. Но это, конечно, отнюдь не самые вероятные сценарии развития дальнейших событий. В результате женщина бывает наказана, потому что у компании нет информации о ее жизненных обстоятельствах, зато она располагает полными данными о самых разных общих социальных тенденциях.
Разве это справедливо? Нет. И кстати, незаконно. Тем не менее подобная логика не лишена смысла. Иными словами, в данном случае дискриминация рациональна, и это переворачивает с ног на голову саму идею дискриминации, потому что, как правило, она не рациональна. Как отмечал лауреат Нобелевской премии Гэри Беккер в книге The Economics of Discrimination («Экономика дискриминации»), работодатели со «вкусом к дискриминации» приносят свои прибыли в жертву, потому что отказываются от кандидатов — представителей меньшинств в пользу менее квалифицированных белых [2 ]Gary Becker, «The Economics of Discrimination» (Chicago: University of Chicago Press, 1971).». Пациент, который не желает, чтобы его осмотрел выдающийся чернокожий врач, просто глуп. Юридическая фирма, которая сводит к минимуму текучесть персонала, выбирая кандидатов на основе среднестатистических данных, возможно, и оскорбляет наши чувства и даже нарушает федеральный закон, но глупыми ее действия не назовешь.
Если подойти к этой ситуации как к информационной проблеме, можно выдвинуть сразу несколько важных идей. Во-первых, компании-работодатели не единственные злодеи в данном случае. Когда женщина-специалист решает родить ребенка, берет отпуск по беременности и родам, а затем даже увольняется, она несправедливо перекладывает свои издержки на свою компанию. И что еще важнее, она перекладывает свои издержки на других женщин. Компании, которые предполагают, что могут быть разорены сотрудницами, берущими отпуск по беременности и родам, а затем бросающими работу, скорее всего, будут дискриминировать молодых женщин при найме (особенно уже беременных) и с меньшей вероятностью предложат будущим и новоиспеченным мамам щедрые пособия по беременности. К счастью (и это вторая идея), у данной проблемы есть быстрое и простое решение: щедрый, но подлежащий возмещению пакет по беременности и родам. Пакет остается за вами, если вы вернетесь на работу после декрета, и вам придется вернуть его, если вы решите этого не делать. Такое в общем простое изменение политики найма дает нам почти все, что мы хотим. Компаниям больше не нужно беспокоиться из-за выплаты пособий женщинам, которые не вернутся на работу. В сущности, у работодателя появляется возможность предлагать сотрудницам более крупные пособия, не создавая при этом стимул получить деньги и уволиться. Женщины, в свою очередь, намного меньше страдают от дискриминации при приеме на работу.
Статистическая, или, как ее еще называют, рациональная, дискриминация происходит в том случае, когда человек делает вывод, вполне оправданный, если основывать его на всеобъемлющих статистических моделях, однако, во-первых, скорее всего, неправильный в конкретной ситуации и, во-вторых, оказывающий дискриминационное влияние на определенные группы людей. Предположим, у работодателя нет никаких расовых предрассудков, но он не приемлет даже мысли о том, чтобы взять на работу человека с уголовным прошлым. Разумеется, это благоразумно, причем по целому ряду причин. Но когда этому работодателю приходится принимать решение о найме, не имея доступа к сведениям о судимости кандидатов (либо потому, что у него нет времени или ресурсов для сбора такой информации, либо потому, что закон запрещает требовать ее от кандидатов), вполне вероятно, что он предвзято отнесется к чернокожим мужчинам, которые, по статистике, имеют судимость чаще, чем белые мужчины (28 процентов против 4).
Конечно, работодателя волнует только одно: была ли у стоящего перед ним человека судимость. Если он может получить об этом информацию с высокой степенью надежности, более широкие социальные модели уже не будут иметь значения для его решения. Теоретически логично предположить, что для ослабления дискриминации в отношении чернокожих мужчин без судимости при приеме на работу необходимо предоставить работодателям доступ к соответствующим данным. Так оно и есть. Группа экономистов сравнила решения о найме в фирмах, которые проводят проверки на наличие судимости, с такими же решениями в компаниях, которые этого не делают. В итоге они пришли к такому выводу: «Мы обнаружили, что работодатели, проверяющие наличие у кандидатов криминального прошлого, с большей вероятностью нанимают афроамериканцев, особенно мужчин. Этот эффект заметнее проявляется среди работодателей, которые признаются в остром нежелании нанимать людей с судимостью, нежели среди тех, у кого такие убеждения отсутствуют»[3 ]Harry Holzer, Steven Raphael, and Michael Stoll, «Perceived Criminality, Criminal Background Checks, and the Racial Hiring Practices of Employers», Journal of Law and Economics, vol. XLIX (October 2006).».
В случае с расовой дискриминацией, чем больше информации есть у работодателя, тем, как правило, лучше. Соответственно, делаем вывод, что чем меньше информации, тем хуже. В США очень много людей в прошлом совершали правонарушения. В нашей стране высокий процент тюремных заключений, и подавляющее большинство людей, отправленных за решетку, со временем выходят на свободу, а средний срок заключения составляет менее двух лет. Процедуры, призванные помочь людям с судимостью скрыть этот факт, могут нанести большой вред гораздо более широким слоям населения. Авторы упомянутого выше исследования предупреждали, что полученные ими результаты «позволяют предположить, что ограничение доступа к сведениям о судимости действительно скорее навредит намного большему количеству людей, чем приведет к усилению расовой дискриминации на рынке труда».
Эта глава посвящена не проблемам дискриминации. Речь в ней идет об информации, которая лежит в основе многих проблем, связанных с этим негативным явлением. Информация имеет огромное значение, особенно когда мы не получаем всех сведений, которые хотели бы иметь. Рынкам свойственна тенденция вознаграждать лучше информированную сторону (если вам когда-нибудь приходилось покупать подержанный автомобиль, вы знаете это на личном опыте). Однако в случае слишком большой неравномерности, или асимметричности, информации рынки могут попросту рухнуть. Такова основная идея работы лауреата Нобелевской премии 2001 года Джорджа Акерлофа, экономиста из Калифорнийского университета в Беркли. Чтобы донести ее до мира в статье под названием «Рынок „лимонов“», автор использовал в качестве примера рынок подержанных машин. Любой человек, продающий автомобиль с пробегом, знает о его качестве намного больше потенциального покупателя. При этом возникает проблема неблагоприятного отбора — точно такая же, как в случае со «стипендиями надежды». Владельцы автомобилей, довольные своим транспортным средством, как правило, меньше хотят его продать. Таким образом, покупатели подержанных машин изначально предполагают скрытые проблемы и требуют скидки. Однако в силу того, что скидка априори встроена в рынок подержанных авто, владельцы высококачественных автомобилей еще больше не хотят их продавать, вследствие чего рынок наполняется в основном полной рухлядью. Теоретически рынок подержанных качественных автомобилей не должен работать, что, безусловно, вредило бы и желающим купить качественную подержанную машину, и тем, кто хочет ее продать. На практике же такие рынки часто очень неплохо работают — по причинам, объясненным господами, с которыми Джордж Акерлоф разделил свою Нобелевскую премию (подробнее об этом будет сказано чуть позже).
Рынок «лимонов» — яркий пример идей, высоко ценимых Нобелевским комитетом. По определению Шведской королевской академии наук, это «простая, но глубокая и универсальная идея с многочисленными последствиями и возможностью широкого применения». От информационных проблем сильно страдает, например, здравоохранение. Потребители медицинских услуг, пациенты, почти всегда меньше информированы о лечении, чем их врачи. В сущности, даже после посещения врача мы не знаем, правильно ли нас лечат. Подобная асимметричность информации и лежит в основе всех бед нашего здравоохранения.
В любой системе, базирующейся на выплате гонорара, врачи взимают плату за каждую процедуру, применяемую в процессе лечения. За эти дополнительные анализы и процедуры платят не пациенты, а их страховые компании (или федеральное правительство, как в случае с пожилыми американцами, застрахованными по программе Medicare). В то же время передовые медицинские технологии предлагают нам все новые и новые варианты лечения, и многие из них весьма дороги. Все эти обстоятельства в комплексе и представляют собой главный источник постоянно растущих цен на медицинское обслуживание: у врачей есть стимул назначать дорогостоящие медицинские процедуры, а у пациентов нет мотивов от них отказываться. Если вы когда-нибудь приходили к врачу с головной болью, а он предлагал вам провести сканирование головного мозга, вы наверняка соглашались, «чтобы просто провериться». В этом случае ни вы, ни ваш врач не делали ничего неэтичного. Если стоимость процедуры не имеет никакого значения, почему бы не исключить возможность рака мозга, даже если единственный симптом, который мог бы указывать на эту болезнь, — головная боль на утро после бурной вечеринки. Кроме того, врач небезосновательно опасается, что если он не предложит вам сканирование мозга, а впоследствии у вас вдруг возникнут проблемы с этим органом, вы подадите на него в суд и отсудите уйму денег.
В одних случаях медицинские инновации приносят поистине грандиозную пользу, а в других — они попросту расточительны. Возьмем, например, современные методы лечения рака предстательной железы, который поражает многих мужчин пожилого возраста. Одним из методов лечения этой болезни считается так называемое бдительное ожидание: иными словами, никакое лечение не проводится до тех пор, пока анализы не покажут, что опухоль увеличивается. Это вполне разумный курс действий, потому что при раке предстательной железы опухоль растет настолько медленно, что большинство мужчин успевают умереть по каким-либо другим причинам раньше, чем она превратится в серьезную проблему. Другой вариант лечения — протонная лучевая терапия, при которой на опухоль воздействуют элементарными частицами с помощью протонного ускорителя размером примерно с футбольное поле. Первый подход практически бесплатный (более или менее), второй обойдется примерно в 100 тысяч долларов.
В самой этой разнице в стоимости процедур нет ничего особенно удивительного, шокирует то, что у нас нет никаких доказательств того, что эффективность протонной терапии выше, чем бдительное ожидание. Анализ, проведенный RAND Corporation [4 ]RAND Corporation — независимая некоммерческая организация, научно-исследовательский центр, занимается изучением разнообразных общественных проблем — от проблем здравоохранения и борьбы с наркоторговлей до исследований рынка труда, региональной интеграции, экологии, международных отношений и вопросов безопасности как США, так и других стран; основана в 1948 году в Санта-Монике. Прим. ред.», подводит нас к следующему выводу: «Ни один из этих подходов к лечению не продемонстрировал явного превосходства над другим» [5 ]David Leonhardt, «In Health Reform, a Cancer Offers an Acid Test», New York Times, July 8, 2009.».
Страховые медицинские организации (СМО) создавались для контроля над расходами посредством изменения стимулов. В рамках многих программ СМО врачам-терапевтам ежегодно платят фиксированную сумму за каждого пациента, независимо от того, какие услуги были ему оказаны. Как правило, их поощряют прописывать пациентам ограниченный набор анализов и услуг; им даже могут выплачивать премии за то, что они не направляют пациентов к специалистам. И это в корне меняет ситуацию. Теперь, когда вы входите в кабинет врача — по-прежнему находясь в невыгодном положении с точки зрения информированности о собственном здоровье, — и говорите: «У меня кружится и болит голова и идет кровь из уха», врач заглядывает в медицинский справочник СМО и советует вам принять две таблетки аспирина. Возможно, я преувеличиваю, но основная идея ясна: на человека, который лучше всех осведомлен о вашем состоянии здоровья, могут влиять убедительные материальные стимулы отказать вам в помощи. В итоге сетования по поводу слишком больших расходов сменились жалобами на слишком низкие расходы. Сегодня каждый клиент СМО может рассказать собственную страшилку о препирательствах с бюрократами от медицины по поводу приемлемых затрат на лечение. В самых экстремальных случаях крохоборы СМО отказывают пациентам в лечении, от которого зависит их жизнь.
Одни врачи готовы вступать от имени своих пациентов в открытую борьбу со страховыми компаниями, другие просто нарушают правила, маскируя медицинские процедуры, которые не покрываются страховкой, под входящие в страховой пакет. Как видите, от асимметричности информации страдают не только пациенты. Политики тоже влезли в эту драку, требуя обнародовать льготы, предлагаемые врачам страховыми компаниями, и даже составляя декларации прав пациентов.
Информационная проблема, лежащая в основе сложностей здравоохранения, все еще не решена: во-первых, пациент, которому не нужно оплачивать счета, по-прежнему требует для себя лечения и ухода в максимально возможном объеме; во-вторых, врач стремится максимизировать доход и минимизировать вероятность судебных исков, предоставляя пациенту максимально возможное количество медицинских услуг; в-третьих, страховая компания старается максимизировать свои прибыли, оплачивая как можно меньше услуг; в-четвертых, технический прогресс обеспечивает нас все большим числом весьма дорогостоящих методов лечения, одни из которых на редкость эффективны, а другие — пустая трата денег; и в-пятых, и пациенту, и страховой компании приходится очень дорого платить, чтобы доказать «правильность» назначенного курса лечения. Короче говоря, информационный аспект отличает здравоохранение от всей прочей экономики. Придя в магазин электроники, чтобы купить телевизор с большим экраном, вы без труда увидите, на каком из них самое четкое изображение. Затем, сравнив ценники, вы точно узнаете, какой счет со временем придет вам за покупку. И наконец, вы сопоставите достоинства разных телевизоров, качество которых видите собственными глазами, сценами, которые вам придется заплатить, и сделаете окончательный выбор. Ничего общего с операцией на мозге.
Основная и весьма сложная задача реформы здравоохранения — сделать так, чтобы человек платил за «правильное» лечение, то есть за «продукт», затраты на который максимально оправдываются результатами его приобретения. Во всех других областях экономики потребители выполняют это упражнение самостоятельно. Бухгалтеры в сфере здравоохранения не должны автоматически отказывать пациентам в дорогостоящих процедурах, ведь некоторые из них весьма эффективны и, безусловно, стоят каждого потраченного на них цента. Бухгалтеры должны отказывать в таком лечении в том случае, если не очевидно, что оно превосходит по конечному результату более дешевые варианты. Им также следует отказывать в сложной диагностике «просто для проверки», как из-за ее дороговизны, так и потому, что, если процедуры проводятся для здоровых людей, они часто выдают ложноположительный результат, а это нередко влечет за собой дорогое, ненужное и потенциально вредное для здоровья пациента лечение.
В рекламе давно бытует такой афоризм: «Мне отлично известно, что половина моих денег тратится впустую, я просто хочу знать, какая именно». Ситуация в здравоохранении подобна этой, и если цель медицинской реформы заключается в сдерживании стремительно растущих расходов, то любое изменение политики должно фокусироваться на качестве и результатах, а не просто на оплате производственных факторов. Финансовый обозреватель New York Times Дэвид Леонхардт описывает лечение рака простаты (в этой области медицины баснословно дорогие технологии пока не дают заметных результатов) как свой «личный тест с лакмусовой бумажкой» реформы здравоохранения. В частности, он пишет: «Этот тест позволит нам определить, удалось ли президенту Обаме вместе с Конгрессом разработать законопроект, который начнет наконец исправлять фундаментальную проблему нашей медицинской системы — сочетание огромных расходов с посредственными результатами. Если они этого не сделают, в нашей медицине останется серьезная нерешенная проблема, независимо от любых других улучшений, которые им удадутся».
