— Как ты смотришь на медицинское образование в России? Есть ли ощущение, что не так учат, не тех учат?
— Я бы не рекомендовал сейчас в России учиться медицине. Не знаю места, где образование хотя бы примерно похоже на западную медицину. Возможно, имеет смысл поступать в любой вуз, но с желанием учиться самостоятельно по западным книжкам. Либо параллельно приходить к людям, которые сейчас пытаются сделать отдельные образовательные проекты (например, Высшая школа онкологии, которую Илья Фоминцев делает в Петербурге). Если вы идете в медицину, но не готовы изучать литературу на английском, то сразу же отбрасывайте этот вариант. К сожалению, у нас не учат, как общаться с пациентом, очерчивать личное пространство, сообщать о негативном исходе, разговаривать с родственниками. В контексте этики проблема такова: зачастую в профессию приходят люди, чье восприятие повреждено медицинским образованием — тем, что профессор заставляет что-то делать, а сам забирает деньги за слайды, которые ему подготовил ординатор, и не делится. Очень грубо общаются с начинающими врачами. Поэтому у меня вызывает смех ситуация, когда кто-то говорит о необходимости научить врачей эмпатии. Какая эмпатия? Нужны годы глубокой психотерапевтической работы, чтобы эти люди начали чувствовать. Обычно они к близким ничего не испытывают, потому что находятся в так называемой позиции отстраненного защитника и ставят мощнейший буфер между пациентом и собой. Конечно, они находят способы жить с этим. Как правило, уходят из профессии, в которой нужно общаться с пациентами, в какие-то более легкие в плане эмоционального давления области. В радиологию, например, где нужно смотреть в монитор, в хирургию, кстати. Многие хирурги не общаются с пациентами, потому что им тяжело. Кто-то уходит в огромный рейд злоупотребления наркотиками и алкоголем.
— В контексте этики понятно, а как обстоит дело с самим лечением? Назначением препаратов, например.
— В основе медицины лежит научный метод, который, в свою очередь, является базисом доказательной медицины. Когда люди слышат «доказательная медицина», они думают, что она про двойные слепые исследования, такая критика звучит постоянно. Научный метод — поиск между воздействием на человеческий организм и исходом. Его смысл в выявлении вещей, которые невозможно распознать даже при помощи очень опытного врача. Поймите, если специалист дает лекарство пациенту, а после он умирает, это очень тяжелое бремя для лечащего врача. Ему будет сложно в дальнейшем назначать лекарство, даже если оно показано. Опыт, эмоции, отношение к чему-либо сильно вредят в принятии решений.
Назначая лечение, мы ориентируемся не на свой опыт, а на данные клинических исследований. Многим не нравится, потому что их личный опыт противоречит рекомендациям, сформулированным в результате исследований.
— А можешь привести пример?
— Простой пример: у человека самая распространенная аритмия — фибрилляция предсердий. Болеет 1% населения. Если бабушка жалуется на перебои в работе сердца, огромная вероятность, что это она. Для лечения есть препараты класса 1 °C, к ним относится аллапинин, широко распространенный у нас. В результате применения у пациента прекращается аритмия. Кроме того, нет никаких побочных эффектов. Зато если у человека есть еще ишемическая болезнь сердца, что бывает часто, боль в грудной клетке или одышка, сердечная недостаточность, то эти лекарства повышают риск внезапной смерти. Лечащий врач назначает лечение и не получает обратной связи, потому как пациент умирает. Согласно рекомендации, врач должен не прописывать аллапинин, а назначить кордарон. Да, от него много побочных эффектов: проблемы с кожей, риск заболеваний щитовидной железы, фиброза легких, но он продлевает жизнь. То есть это не так страшно, если объяснить пациенту, что не следует много времени проводить под солнцем и нужно контролировать функцию щитовидной железы. Врач должен идти на повышение риска осложнений, принося это в некоторую жертву, но получая в ответ продление жизни. Да, это трудно. Никто не хочет назначать кордарон, потому что есть аллапинин. А еще медицина — это постоянно меняющаяся наука. Как только выходит новое крупное и серьезное исследование, необходимо полностью пересмотреть свои подходы и связаться с пациентами. И то, что еще вчера вы говорили на лекции с высокой трибуны, уже завтра может быть опровергнуто с применением сильного научного метода. Также стоит отметить, что медицина очень командная как в отношении пациента, который является партнером в лечебном процессе, так и в отношении коллег, которые являются большой настоящей командой.
— Как ты считаешь, чем вызвана эпидемия кори? Почему многие люди отказываются прививаться?
— Сегодня мы видим рост случаев коревой инфекции в Москве и в России в целом. Поэтому я сделал повторную прививку, мои близкие — тоже. Либо проверили напряженность иммунитета, то, насколько он защищает человека. Проблема, как мы понимаем, связана с антипрививочной деятельностью. В голове человека, который не прививается, еще существуют различные предубеждения. В результате мама ведет на площадку ребенка с ветряной оспой или корью, который заражает там других детей. Безусловно, врачи убеждают в необходимости делать прививки, я не знаю ни одного педиатра, кто бы не говорил, что это критически важно. Однако ничем не обоснованный страх о вреде вакцинации все еще существует. Другой вопрос — может ли быть единичной детской прививки достаточно. Разные научные общества говорят по-разному. Есть мнение, что нужно хотя бы один раз обновить прививку. Другие считают необходимым проверить, сколько антител в организме, после чего принимать решение о повторной вакцинации. Для этого нужно прийти в лабораторию, где могут оценить уровень антител к кори, например. Обновлять прививку от кори следует не чаще чем раз в 10–15 лет. Что касается других прививок, то есть календарь, где указано, с какой частотой их можно повторять. Пожилым людям нужно делать вакцинацию от менингококка, пневмококка, потому как риск инфекции может привести к декомпенсации хронических заболеваний. Другая распространенная болезнь — ветряная оспа. Если вы не болели и не прививались, то необходимо сделать вакцинацию. Если вы не помните, то можно проверить антитела к ветряной оспе и, собственно, затем прививаться.
— Скажи, что такое биохакинг? В чем он заключается?
— Подразумевается, что биохакинг — это методы улучшения функций, структуры здорового организма. То есть ситуация, когда вы здоровы и у вас все хорошо, но хотите еще лучше. Нельзя заниматься биохакингом при болезнях. Сначала необходимо выздороветь либо взять болезнь под контроль, но это риск. Сложность заключается в том, что люди хотят улучшить какую-то часть работы организма, не обращая внимания на болезни.
Кроме того, с точки зрения врача, нечестно этим заниматься, если не брать под контроль риски, которые есть у пациента. Раньше на медицину смотрели как на красно-зеленый светофор: вот болезнь, а вот здоровье. Сейчас появился желтый цвет: между здоровьем и болезнями есть группы риска. Болезни еще нет, но вероятность того, что она проявится, очень велика. Врач должен это учитывать. Обязательная программа делится на две части: работа по жалобам пациента, а после — следование специальному чек-листу. Например, мужчине до 35 лет сначала задают вопросы о депрессии, наследственных заболеваниях, мнестической и эректильной функциях. Проводят тест на глаукому, осматривают кожные покровы на меланому. Если у человека много родинок, есть специальные приборы, которые фотографируют все тело, а потом с помощью компьютерного анализа изображений смотрят, появились ли новые родинки. Проверяют обоняние, осматривают ротовую полость, потому что опухоли ротовой полости тоже распространены. Делают пальпацию щитовидной железы. В России большой йододефицит, поэтому мы измеряем всего один показатель, который называется ТТГ — тиреотропный гормон. Слушают сердце, измеряют артериальное давление, смотрят живот. Делают биохимию крови — туда входит уровень холестерина. Общий холестерин должен быть меньше 5,5, плохой холестерин (липопротеин в низкой плотности) — 3,3. Нормальный уровень глюкозы — тоже 5,5.
Существует целая таблица рекомендаций — USPSTF (United states preventive services task force), а для продвинутых есть великолепнейшие указания по профилактике Европейского общества кардиологов, где все расписано про алкоголь, питание и тому подобное.
В чек-лист не входит УЗИ. Исключение составляют случаи, когда человек курил больше последних пятнадцати лет. Тогда нужно сделать компьютерную томографию легких, чтобы исключить раковые заболевания. Также необходимо один раз сделать ЭКГ. Она смотрится специально на предмет длины интервала QT, для того чтобы оценить риск внезапной смерти. Я категорически не согласен с мнением о необязательности ЭКГ. Как минимум в России любят спорт. У меня был случай, когда мальчик, которому шестнадцать лет, участвовал в спорте больших достижений. Никто не посмотрел его ЭКГ, а у него врожденная предрасположенность к угрожающим жизни аритмиям. Он об этом узнал только в шестнадцать лет. Вся его карьера разрушена. Если бы кто-то посмотрел хотя бы один раз, то человеку можно было в пять лет сказать: «Парень, ты в спорт не идешь, потому что вот эта штука у тебя удлиненная». Собственно, это все, что нужно сделать.
Людей, которым можно подойти к биохакингу, очень мало. Часто выявляют какую-нибудь болезнь, лечат, после чего пациент говорит: «Я понял, у меня хорошо все теперь стало». Это не биохакинг — это обычная медицина. Поэтому, если говорить о реальной потребности в биохакинге, она встречается крайне редко.
— В каких случаях люди заблуждаются, им нужен биохакинге?
— Организм — это слишком сложно устроенная система. И далеко не всегда восполнение чего-то или починка того, что, казалось бы, сломалось при старении, приводят к желаемому эффекту. Мы это видим в клинических исследованиях, когда, например, пациентам, у которых есть сахарный диабет, снижают уровень глюкозы до нормы, а у них смертность может повышаться. Так происходит потому, что некоторые лекарства обладают эффектом сильного снижения глюкозы в ночное время. Это увеличивает риск инсульта. Изменение содержания чего-либо в крови может не переходить в увеличение продолжительности жизни.
И я знаю, как биохакеры смотрят на биохимию крови: «У меня количество АСТ снизилось — это хорошо: холестерин снизился». Они просто рассматривают отдельные показатели. Я ни одного биохакера пока не видел, который бы правильно мог трактовать тот же биохимический анализ крови. Они смотрят на мягкие конечные точки, которые далеко не всегда выливаются в улучшение состояния. Например, они говорят: «АСТ и АЛТ проверил, у меня с печенью все хорошо». На самом деле 30% гепатитов могут протекать при низких АСТ и АЛТ. Поэтому я считаю просто глупцом здорового человека, который что-то мониторит в крови, смотря на отдельные показатели, но не на взаимосвязи. Можно очень сильно обжечься. В жизни я ни одного адекватного биохакера пока не встретил, хотя общаюсь со многими людьми. Разве что кроме тех случаев, когда люди оправданно идут на риск.
— Кто-то идет на риск, а кто-то излишне сильно беспокоится о своем здоровье. Сейчас много разговоров о психосоматике. Что можешь о ней сказать?
— У человека бывают переживания в отношении того, что происходит с его телом, которые, с точки зрения врача, не имеют никакого основания, либо объем медицинских проблем в организме существенно меньше, чем количество внутренних переживаний пациента. При этом я подчеркиваю: пока человека что-то беспокоит, нужно с этим разбираться. К такой тревоге я отношусь предельно серьезно. Тем не менее часто бывает несоответствие между объемом ощущений, которые у него есть, и действительностью.
— С чем это связано?
— Мы как вид не приспособлены жить в условиях такого длительного хронического стресса. Раньше люди убегали от саблезубого тигра, догоняли мамонта, потом был период отдыха, а сейчас у нас непрекращающийся стресс в условиях информационной перегрузки. Ряд функций в головном мозге выходит из строя. И не все могут наладить контакт со своим бессознательным. Можно сказать, что те, кто, например, срывается на других и кричит, избавляются от стресса таким образом либо через какие-то социально опасные виды поведения. А есть люди, которые внутри себя все это хранят. Тогда организм приковывает внимание человека к каким-то мелким проблемам.
Например, синдром раздраженной кишки. Бывает, что человек чувствует дискомфорт и привязывается к этому ощущению, начинает следить за органом. Информации от него начинает поступать все больше и больше, развивается соматосенсорная амплификация (усиление ощущения из-за слишком пристального внимания). Можно сравнить с Карлсоном, который постоянно выкапывал косточку и смотрел, что она не прорастает. Конечно, она так и не проросла. Кишка действительно начинает болеть, ощущения, которые для других могут быть приятным урчанием или раздуванием живота после большого ужина, становятся болезненными. Вся жизнь пациента начинает крутиться вокруг кишки.
Нормальная ситуация — если человек начинает регулярно ходить к врачам, но если он не ходит на работу, не может планировать встречи, тогда уже речь идет об ипохондрии или более серьезных психических расстройствах. Чтобы определить, психосоматика у пациента или реальная проблема, нужен часовой прием у врача, не меньше. Иногда хочется поставить диагноз «проклятие вуду», потому как пациент будет рассказывать о болях любого органа. После этого можно ставить жирную точку, сказав пациенту, что больше он не ходит ни к терапевту, ни к ревматологу, ни к кому-либо еще, его доктор — психотерапевт. Потому как это самое страшное, когда человек слышит от терапевта или ревматолога: «У тебя все хорошо», два месяца у него все хорошо, а потом нарастает тревожность, и он пишет врачу: «Все, теперь я умираю». Снова приходит к обычному врачу, тот снова ему говорит: «У тебя все хорошо», и пациент успокаивается. Он может так ходить в больницу всю жизнь или до того момента, пока у него не кончатся деньги. Кроме того, он может получить максимальную нагрузку на КТ из-за постоянного обследования.
