— Как экономическая теория связана с изучением того, как пациенты определяют стратегию собственного лечения?
— Экономика — это наука о том, как люди принимают решения. Мы можем принимать решение, ехать ли нам в отпуск в Египет, где стреляют, или в Болгарию, где не стреляют, но может быть дороже. Принимаем решение, покупать ли нам дом в ипотеку, который еще не построен, или дом, который уже построен, но стоит дороже. Решения не обязательно должны быть связаны с деньгами. Так, мы принимаем решение относительно похода к врачу: если у нас легкое недомогание, идти ли нам в поликлинику или просто принять парацетамол? В этом отношении теория принятия решений — наука универсальная.
Экономика, математика, психология — науки, которые в сфере принятия решений говорят про одни и те же вещи одним и тем же языком, а статьи печатаются в одних и тех же журналах. Это люди, которые работают в одном поле, но смотрят на проблему немного с разных точек зрения.
— Расскажите, пожалуйста, про свои исследования в данной области.
— Мы с коллегами смотрели, как отношение пациентов к собственному заболеванию влияет на темпы излечения пациента. В нашем случае речь шла о хроническом неврологическом заболевании — рассеянном склерозе, который вылечить нельзя, но можно замедлить прогрессирование болезни, или, как говорят врачи, накопление дефицита. В России больных рассеянным склерозом официально порядка 70–80 тысяч, реально больше раза в 2–3. При этом заболевании разрушаются белковые оболочки нервных окончаний, в результате чего нарушается система передачи сигналов от центральной нервной системы к органам, которые постепенно начинают отказывать. Лечения от этого заболевания медицина не знает — тело медленно умирает, и сделать ничего нельзя.
В своих исследованиях мы воспользовались некоторыми результатами современных психологов. Простой общий пример: я хочу поесть мороженое, я покупаю себе мороженое. Мое удовольствие, полезность, как говорят экономисты, от того процесса — это не тоже самое, что я ощущаю, и не тоже самое, что я вспоминаю о вкусе мороженого, которое я съел вчера. Этот принцип простой. Он применим на самом деле к большому количеству вещей. Как это может быть применимо к рассеянному склерозу? Например, у больного болит левая нога, и он точно знает, что в конечном счете его заболевание приведет к тому, что она у него отнимется и вообще дальше будет только хуже. Он решает для себя, нужно ли ему вести себя так, как если бы болезнь уже вступала в финальную стадию и нога действительно уже отнялась, или же отнестись к этому факту, как к временному симптому. Наши исследования показали, что второй вариант — верный. Больному не нужно преждевременно при таком симптоме делать вывод, что он уже обречен. Надо жить нормальной жизнью, поскольку для этого есть физическая возможность.
— Исследование проводилось в России?
— Да. В России, к сожалению, очень мало информации об отношении пациентов к собственным заболеваниям — это некое следствие традиции, идущей еще с советских времен. Мы работали с Центром неврологии Академии медицинских наук и с более широкой аудиторией. На начальном этапе мы собирали информацию по web-сайтам, по форумам пациентов, которые существуют и активно развиваются. Стратегия отношения к болезни там прослеживается достаточно интересно и позволяет уточнять задачи для исследования на базе клиник.
Отношение людей к этому хроническому заболеванию довольно разное. Есть люди, которые говорят себе, что уровень развития медицины не имеет значения: невзирая на то, что лекарства от болезни наука не знает, они готовы вылечиться любой ценой. И что только они не пробуют: они идут к знахарям, ставят свечки, окунаются в прорубь, погружаются в печи — в общем, они готовы пробовать абсолютно любые вещи. На другом полюсе находится противоположное отношение: «врач сказал, что у меня неизлечимая болезнь, и моя жизнь кончена — у меня полная апатия». Понятно, что первый пациент ведет себя в соответствии с гипотезой, которая, строго говоря, неправильна: вылечить заболевание пока нельзя, — однако он занимает более активную позицию по отношению к своей болезни, чем второй пациент. И наши результаты говорят о том, что первый пациент в среднем проживет дольше.
Грубо говоря, позитивное и активное отношение к собственному заболеванию — это важный фактор замедления темпов его прогрессирования. Пациент должен смотреть на свою болезнь не как на приговор здесь и сейчас, а как на новую информацию касательно своей жизни, и адаптироваться к новым жизненным обстоятельствам. Он не должен ставить крест ни на своем профессиональном росте, ни на своих отношениях с близкими и родными, ни на своих хобби, ни на собственном развитии как личности. Пациент должен жить, пока для этого есть возможность, и тогда он проживет дольше и дольше будет оставаться активным.
— Как складываются взаимоотношения врача и пациента в России?
— Наши люди совсем по-другому относятся к своим заболеваниям, в том числе неизлечимым, нежели люди на Западе. Например, болезнь Альцгеймера — неизлечимое заболевание, которое настигает пожилых людей в массовом количестве. На Западе существует множество ассоциаций людей, больных болезнью Альцгеймера, можно найти всю информацию в интернете. Первое, что написано на сайте любой такой ассоциации, — «определитесь, как вы будете поступать на финальных стадиях вашего заболевания, кто будет принимать решения за вас, напишите завещание» и так далее. То есть на первое место ставятся решения пациента. На Западе людей с детства учат принимать решение. У нас этого навыка у людей нет: за годы советской власти решение за нас в массовом порядке принимало государство. А привычки отвечать за себя, свою жизнь, свой организм, свое тело в итоге в России нет. Конечно, есть исключения, но как элемент массового сознания это отсутствует. Более того, врачи, сформировавшиеся в советские времена, не поощряют активную роль пациента в собственном лечении.
— Почему возникает такая ситуация?
— В нашей системе, к сожалению, врачам очень непривычно работать с пациентом как с человеком со своей волей. Им непривычно, что пациент что-то спрашивает: «Почему вы лечите меня так, а не по-другому?», «Почему я принимаю это лекарство, а не иное?», «А почему у меня сейчас операция, а не, допустим, физиотерапия?». Это непонимание довольно фундаментально. Оно влияет в том числе на то, как пациенты относятся к лечению, предписанному врачом. Если пациенту не объяснили, почему он должен лечиться определенным образом, возникнет недоверие. Эта нестыковка чревата тем, что пациент выбирает в итоге неоптимальную стратегию борьбы с собственным заболеванием.
— В России часто можно столкнуться в связи с этим с ситуацией, когда пациент ходит параллельно к нескольким специалистам, чтобы проверить их.
— В западных странах такое почти невозможно. В Великобритании вы можете выбирать другие способы лечения, нежели прописанные врачами, но это будет стоить очень дорого, при том что прописанное лечение будет бесплатным (покрывается за счет национальной страховки). И в этом отношении вариативность у нас стимулируется по-своему. У нас формально есть государственные клиники и частные клиники, но реально многие государственные клиники работают по принципу индивидуального предпринимательства врачей, которые в них практикуют. Врачи в таком случае — индивидуальные предприниматели, у которых есть репутация, постоянные пациенты, которые знают всех, кто лечится в этой области, у которых есть хорошие реноме на форумах пациентов. Если такая репутация у врача есть, он будет ее капитализировать: получать вознаграждение от пациентов в собственный карман и, как правило, делиться им с руководством клиники, которое обеспечивает его всем необходимым для медицинской работы и оказывает такого рода услуги. Эта ситуация довольно типичная. Отдельный вопрос: нужно ли нам эту ситуацию, когда врачи получают в карман, выводить из «серого» поля в «белое», будет ли это лучше с точки зрения интересов пациентов и самих врачей?
— Возможно ли как-то изменить сложившуюся систему?
— А она уже меняется, причем с обеих сторон. Постсоветская эпоха — перестройка и то, что последовало за ней, — привела к очень важному социальному сдвигу: люди стали выбирать. Они стали понимать, что-то, что предписано государством, — это не единственно возможная для меня опция, что я хочу по-другому и я имею право хотеть по-другому. Эта ситуация не устраивает известное количество врачей — но уже не всех. И она же приводит к тому, что в последнее время и в России возник класс пациентов, которые интересуются тем, что с ними происходит, которые выбирают, хотят знать, почему их лечат так, а не иначе.
— Но сама система здравоохранения в России еще не перестроилась, чтобы учитывать мнение пациентов и помогать им вырабатывать условия для принятия решений?
— Давайте расставим точки над «i». Для большинства серьезных заболеваний модель взаимоотношений пациента и врача, при которой пациент берет под козырек и делает ровно то и только то, что ему сказал врач, — это крайность, равно как и противоположная ситуация, когда он уходит, расплевавшись с врачом, и не выполняет вообще ничего из его предписаний. Оптимальна промежуточная ситуация, когда и пациент, и врач ощущают себя союзниками в борьбе с болезнью и делают это сознательно. И эта ситуация, к сожалению, возникает у нас не всегда. Согласно данным массовых опросов населения — есть большие репрезентативные опросы населения, например РМЭЗ — примерно четверть населения страны, вообще говоря, знает, кто у них врач и куда они могут обратиться, еще у 40% постоянного врача нет, но они могут его найти, если будет такая необходимость, а у трети населения врача нет, и обратиться им не к кому. Это говорит, с одной стороны, о недостаточной доступности медицинской помощи, а с другой — о том, что у каждого третьего россиянина нет привычки обращаться за квалифицированной медицинской помощью, а значит, нет и стимулов следить за своим здоровьем, особенно пока симптомы болезни не стали очевидными. Эта ситуация, конечно, очень проблематичная. Были, кстати, попытки разрешить ее в Советском Союзе, где теоретически каждый взрослый человек должен был раз в год пройти диспансеризацию. Сейчас такой цели не ставит, естественно, никто (по крайней мере, в масштабах страны), и это чревато тем, что население не имеет привычки думать и заботиться о собственном здоровье. И вместе с тем каждый человек для себя принимает решения, влияющие на здоровье: пить или не пить по выходным, заниматься ли спортом, курить или не курить. И эти решения имеют значение для страны в целом, ведь они влияют на здоровье нации.
