Где применяют ноотропы
Ноотропы используют для улучшения когнитивных навыков, функциональности и самочувствия пациентов во многих областях. Психиатрические расстройства, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), шизофрения и депрессия, являются нарушениями когнитивных способностей. Когнитивные проблемы в психиатрических расстройствах включают нарушение внимания, памяти и недостаток когнитивного контроля префронтальной коры головного мозга. Существуют также когнитивные нейродегенеративные нарушения, например болезнь Альцгеймера, Паркинсона и Хантингтона. Люди, страдающие от травматических поражений головного мозга, также имеют когнитивные проблемы. Именно таким пациентам помогают ноотропы.
Некоторые из препаратов также используются для улучшения качества жизни здоровых людей, что приводит нас к нейроэтическим проблемам и вопросу о том, как общество видит себя и какой наш путь к поддержанию хороших когнитивных способностей и психического благополучия. Как мы хотим развивать эту сферу и каких целей мы хотим достичь?
Барбара Сахакян о своих исследованиях болезни Альцгеймера
Моя история началась давно: я открыла некоторые из первых клиник по работе с памятью — одну в Америке с Дэвидом Дракманом (David Drachman) много лет назад, а другую — в Институте психиатрии с Рэймондом Леви (Raymond Levy) и Майклом Филпотом (Michael Philpot). Эти клиники должны были помочь выявить болезнь Альцгеймера на ранних стадиях. Для этого мы разработали один из первых, очень хороших инструментов — тесты CANTAB, которые проводятся на сенсорных экранах. Мы знали, что хорошие препараты могут помочь с лечением таких нарушений когнитивных функций, как приближающиеся проблемы с памятью, но нам нужно было найти людей, у которых эти проблемы была пока на ранних стадиях.
Нашей задачей было найти хорошие инструменты, чтобы противостоять нейропатологическим изменениям. При болезни Альцгеймера появляются амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубки (скопления белка) в различных отделах мозга, в основном в гиппокамповой формации (это область мозга за ушами). Бляшки и клубки — это нейропатологические изменения, которые нарушают функции памяти.
В настоящее время нейрофармацевтические компании разрабатывают препараты, которые мы называем нейрозащитными агентами. Они могут сдерживать глубинные процессы болезни. Но прежде чем они появились, использовались ингибиторы холинэстеразы. Эти препараты действуют, повышая уровень ацетилхолина в мозге, и в итоге улучшают концентрацию и внимание людей с болезнью Альцгеймера. Много лет назад мы опубликовали в журнале The Lancet исследования для проверки концепта работы этих ингибиторов холинэстеразы для пациентов с болезнью Альцгеймера и смогли показать значительные улучшения концентрации и внимания, но, к сожалению, не смогли показать достаточно серьезные улучшения эпизодической памяти.
Ноотропы: препараты и воздействие на организм
Одни из часто используемых препаратов, повышающих когнитивные способности, — это метилфенидат, также известный как риталин, и модафинил.
Метилфенидат увеличивает синаптическую концентрацию дофамина и норадреналина за счет блокирования их повторного поглощения.
У модафинила есть много действий, среди которых непрямая медиация активности холинергических рецепторов и/или адренорецепторов альфа-1. Модафинил влияет на гипоталамический орексин и гистамин и имеет небольшой эффект на транспортную активность дофамина. Недавно полученные доказательства свидетельствуют о том, что модафинил влияет на механизмы норадреналина, дофамина и глутаматергические.
Дофамин, норадреналин и глутамат важны для обучения; дофамин также имеет значение для мотивации.
Модафинил был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США и Великобритании для лечения нарколепсии — приступов непреодолимой дневной сонливости. В США у этого препарата есть еще одно показание к применению — нарушения сна, вызванные сменной работой, так как было обнаружено, что он снижает количество несчастных случаев у людей, работающих посменно.
Мы также рассматривали модафинил как дополнение к антипсихотическим препаратам для людей с первыми приступами психоза или шизофрении. У пациентов, страдающих от шизофрении, есть психотические симптомы — галлюцинации и бред. С этими психотическими симптомами хорошо справляются известные нам антипсихотические препараты (средства, блокирующие рецепторы D2). Но когнитивные нарушения пациентов с шизофренией, а также проблемы с мотивацией, известные как негативная симптоматика, лечатся не очень хорошо.
В Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США осознали, что важная часть лечения людей с шизофренией — улучшение их когнитивных способностей. Они обнаружили, что у них есть проблемы с реабилитацией. Например, если вы студент и вам был поставлен диагноз «шизофрения», может быть сложно вернуться в университет и сосредоточиться на учебе. Или если вы работаете и вам был поставлен этот диагноз, то вам может оказаться сложно вернуться к работе. Все это когнитивные проблемы.
Итак, правительство осознало, что самое большое препятствие на пути к реабилитации — это когнитивные проблемы и что их нужно лечить. Но на данный момент у нас нет одобренных препаратов. В наших проектах в Кембридже, в моей лаборатории, мы использовали когнитивные тренинги, геймифицировав этот метод, и смогли улучшить когнитивные функции людей с шизофренией — в том числе улучшить их эпизодическую память — с помощью игр. Но мы также пытались улучшить их когнитивные способности, прописывая им модафинил. Мы обнаружили, что он вызывает положительные перемены, улучшения в рабочей памяти — очень важном типе памяти, связанном с исполнительными функциями, такими как, например, планирование или решение задач, которые стоят перед вами в университете или на работе. Модафинил оказывает влияние на норадреналин, дофамин, а также затрагивает баланс ГАМК и глутаминовой кислоты и даже, возможно, напрямую влияет на глутаминовую кислоту. Таким образом, по нашей гипотезе, этот препарат обеспечивает улучшение когнитивных функций.
Во время наших исследований пациентов с шизофренией, а также других групп пациентов, например с депрессией, мы обнаружили, что модафинил может быть эффективным препаратом для улучшения когнитивных функций. Он также затрагивает мотивацию, связанную с выполнением задач, которые кажутся неприятными или не очень интересными, то есть в какой-то степени повышает работоспособность.
Эффективность ноотропов
Существует множество спорных утверждений об эффективности ноотропов, не подтверждающихся доказательной базой. Тем не менее важно, что есть и опубликованные доказательства, демонстрирующие, что препарат, претендующий на эффект увеличения когнитивных способностей, на самом деле их увеличивает. Это было продемонстрировано при помощи экспериментов, использующих двойной слепой метод и контролируемое плацебо. Существует также одно из наших исследований модафинила («Muller et al: Effects of modafinil on non-verbal cognition, task enjoyment and creative thinking in healthy volunteers»), улучшающего когнитивные способности у группы здоровых волонтеров. Можно самостоятельно убедиться, прочитав об этом в научных статьях.
Нейроэтика: стоит ли улучшать когнитивные способности здоровых людей?
В нашем обществе осознали эффективность «умных лекарств». Их начали использовать люди, у которых нет проблем со здоровьем. Они принимают такое решение по трем основным причинам. Во-первых, здоровые люди хотят получить преимущество перед конкурентами в университете, на работе или в школе, поступить в лучший университет. Вторая причина — желание дольше оставаться бодрым и сосредоточенным. Например, я спрашивала своих коллег-преподавателей, и многие из них использовали эти препараты, чтобы справиться с синдромом смены часовых поясов. А в крупных городах люди используют ноотропы, потому что им нужно работать дольше и они хотят оставаться бодрыми и сосредоточенными. Третья причина — для выполнения задач, которые люди постоянно откладывают и которые не внушают достаточно мотивации, чтобы за них взяться: препарат помогает людям взяться за задачу и выполнить ее. В условиях клинического лечения, я думаю, если мы сможем объединить некоторые из этих ноотропных препаратов с когнитивными тренингами в формате игр, мы, скорее всего, получим максимально возможное улучшение когнитивных способностей людей с нейропсихиатрическими расстройствами и травмами головного мозга.
Часть моего беспокойства по поводу того, что здоровые люди используют ноотропные препараты, в первую очередь связана с вопросами безопасности. У нас нет долгосрочных исследований, показывающих, что эти препараты безопасны для здоровых людей. Так что нам действительно нужно провести исследования, прежде чем здоровые люди смогут принимать ноотропы. Второй вопрос, который меня тревожит, состоит в том, что эти препараты сложно достать и из-за этого люди покупают их через интернет, а это крайне опасный способ достать препараты, отпускаемые только по рецепту. Вы не знаете, что вы покупаете, это может быть что угодно. Если вы принимаете другое лекарство, вы можете получить взаимодействие препаратов, а это может быть очень опасно. Так что мы должны принимать это во внимание. И третий вопрос, вызывающий у меня беспокойство, более социальный, связанный с вопросами нейроэтики.
В своей книге «Bad Moves» (Sahakian & Labuzetta, Oxford University Press, 2013) я рассматриваю многие этические проблемы. Важный вопрос — о стоимости ноотропов и их доступности. Возможно, что только богатые люди смогут позволить себе покупать их, и, как следствие, возрастет социальная пропасть. Этот вопрос уже поднимался в статье «Towards responsible use of cognitive-enhancing drugs by the healthy», которую написали мои коллеги и я.
Другая проблема — это принуждение. Многие студенты говорили мне, что не хотят принимать «умные лекарства», но чувствуют давление со стороны, так как они знают, что другие студенты в университете принимают их, и обеспокоены, что не смогут выдержать конкуренцию в этих условиях.
Нам как обществу нужно понимать, почему здоровые люди испытывают потребность принимать такие лекарства. Кроме того, теперь мы знаем, что мозг продолжает развиваться у подростков и молодых взрослых, а потому есть вопрос, каким будет эффект от употребления таких препаратов у здорового и развивающегося организма.
Необходимо задуматься: какое общество мы создаем? Станем ли мы принимать ноотропные препараты в будущем, чтобы создать лучший баланс между работой и личной жизнью, выполнять работу за более короткий промежуток времени и, возможно, раскрывать иные потенциалы: проводить больше времени с семьей, получать образование в течение всей жизни, выделять больше времени для досуга, чтобы наслаждаться жизнью? Или мы просто превратимся в общество, живущее 24/7, и будем работать все время просто потому, что сможем работать все время?
Общество и так подвержено огромному стрессу, часть из которого вызвана глобализацией и все большим и большим давлением на людей на работе. Это одна из причин, по которым люди принимают эти препараты, — чтобы справиться с требованиями на работе. Как общество мы должны подумать о том, каким образом мы хотим улучшать наши познавательные способности. Физические упражнения — потрясающий способ улучшить работу мозга, и к тому же они улучшают настроение и полезны для физического здоровья. Так что я рекомендую упражнения как один из способов улучшить познавательные способности для здоровых людей. Хотя нам действительно необходимо разработать новые виды ноотропных препаратов, более эффективных и безопасных, для людей с нейропсихиатрическими расстройствами и травмами головного мозга.
Будущее ноотропов
Использование ноотропов и препаратов, увеличивающих когнитивные способности, возрастает. Я думаю, этот тренд будет продолжаться. Именно поэтому так важно проводить долгосрочные исследования безопасности и эффективности таких лекарств для здоровых людей. Правительству следует объединиться с фармакологической индустрией для проведения исследований, для определения, действительно ли модафинил повышает когнитивные способности у здоровых людей в долгосрочной перспективе и насколько безопасно принимать его в течение длительного периода времени.
Как уже было сказано, многие люди используют подобные препараты, чтобы получить конкурентные преимущества, другие — чтобы преодолеть депривацию сна или джетлаг. А модафинил улучшает мотивацию для выполнения заданий, следовательно, работа, кажущаяся скучной или сложной, превращается в более приятную, если принимать его. При этом у него не было выявлено потенциала к формированию зависимости, он не производит эйфорию.
Современные клинические исследования ноотропов
Сейчас проходят важные клинические исследования модафинила. Некоторые из них можно посмотреть на сайте Национального института здоровья США (National Institutes of Health), в частности на сайте Национального института по проблемам злоупотребления лекарственными средствами (National Institute on Drug Abuse). Так или иначе, исследования, которые известны мне, относятся к изучению групп пациентов. Насколько я знаю, сейчас не существует долгосрочных исследований безопасности и эффективности ноотропов у здоровых людей.
