Болезнь коронарных сосудов на сегодняшний день является тем, от чего чаще всего умирают люди. Существует множество классификаций коронарной болезни — клинических, этиопатогенетических. Я хочу остановиться на одной из них. Это две большие группы. Когда поражаются магистральные сосуды, питающие сердце, и нужно осуществлять хирургическое вмешательство — аортокоронарное шунтирование или коронарная ангиопластика, стентирование — наиболее популярная на сегодняшний день технология. Вторая ситуация — когда страдает кровоток на уровне мелких сосудов, капилляров, и тогда говорят о так называемой вариантной стенокардии. Существует масса терминов, один из них — это коронарный синдром X. Почему X? Потому что о нем не очень много знают на сегодняшний день.
Это та ситуация, когда на сегодняшний день принято считать, что можно помогать только медикаментозно. Назначается ряд препаратов, которые улучшают перфузию миокарда, получают эффект, но, к сожалению, не всегда устойчивый, не всегда желаемый. Наиболее популярные технологии исследования — существует серия, которая позволяет определить показания к хирургическому лечению, — это коронарная ангиография, когда вводится катетер (зонд) в каждый из венечных сосудов, и с введением контрастного препарата осуществляется видеосъемка. И исследователь уже совместно с коллегами принимает решение о том, нужно оперировать человека или не нужно.
На сегодняшний день в литературе появляются немного другие данные, но до недавнего времени было обсуждаемо: есть повреждение магистральных сосудов — есть проблема, и надо лечить; нет повреждения магистральных сосудов, коронарные сосуды хорошие, чистые — и, ради бога, занимайтесь, терапевты или другие специалисты, но хирурги умывают руки.
Своими исследованиями мы только по коронарным ангиограммам выявили как минимум восемь критериев, которые говорят о том, что у пациента есть проблема, связанная с поражением мелких сосудов. Тоже очень активно обсуждаемая тема в мировой литературе — это микроангиопатия, эндотелиопатия, что угодно. Можно набрать ключевое слово, и много литературных источников на этот счет появляется. Но, к сожалению, нет того, о чем мы сегодня будем говорить. Может быть, появится в ближайшее время — во всяком случае, будем прикладывать к этому усилия.
Я уже сказал, что мы определили восемь критериев, которые говорят, что, даже опираясь только на данные коронарографии, можно говорить, что человек страдает коронаропатией, периферической коронаропатией, но при этом наш алгоритм предполагает еще исследование гормонально активной области, гормонально активной зоны. Почему? Есть некий вульгарный термин, что коронарный синдром X можно назвать «мигренью сердца» — есть механизмы, которые делают эти проблемы достаточно близкими. Это та же дисциркуляция, то же функциональное состояние, зависимое от метеоусловий, от стрессовых ситуаций, от того, условно говоря, выспался человек или нет, от его перегрузок, состояние, которое может настигнуть человека в совершенном покое.
Вы можете лежать на диване, смотреть телевизор и ощутить достаточно сильный болевой приступ загрудины.
Это то, что является стенокардией покоя — есть такой термин.
Исследуя гормонально активную область и выявляя некие находки, некую дезорганизацию кровообращения в этой области, мы напрямую связали проявления коронарного синдрома с нарушением кровообращения в гормонально ответственной зоне — надпочечниках, почках, половых органах. Реконструируя определенным образом в этой зоне кровообращение, изменяя его, мы получаем клинический эффект — исчезает стенокардия, как минимум урежаются приступы, они становятся менее чувствительными, а становятся чувствительными к терапии. Как одна из сопутствующих проблем — меняется ситуация по артериальной гипертензии, которая очень часто сопровождает таких больных.
Есть очень интересный нюанс: у ряда пациентов — возможно, у гораздо большего количества, нежели у тех, кому мы определяем, — мы выявляем так называемые портокавальные, или каво-портальные, анастомозы. Что это такое? Это когда существует взаимосвязь между системами, в норме принято считать изолированными друг от друга. Воротная система — это наш огромный таможенный терминал, который, принимая кровь от органов брюшной полости, ставит штангу, дает добро, и уже все, что всасывается с кишечника, поступает в системный кровоток. Это изолированная система, это система воротной вены. Есть система нижней полой вены, вообще верхней и нижней полых вен, то есть это система, которая собирает кровь, такая большая система из органов, это некий возврат. И в норме принято считать, что они не сообщаются, хотя, конечно, в природе, наверное, существуют какие-то анастомозы, которые в той ситуации, которую мы с вами обсуждаем, заставляют их работать. И это, с нашей точки зрения, является неправильным. Окклюзируя выявляемые шунты, закрывая эти анастомозы различными внутрисосудистыми методами, мы получаем эффект по стабилизации артериального давления, по стабилизации, связанной с течением коронарной болезни.
Это не значит, что у пациентов, страдающих стенокардией покоя или периферическим коронарным синдромом, не может быть атеросклеротического поражения магистралей. Очень часто мы сталкиваемся с тем, что наряду с атеросклерозом коронарных артерий, который требует хирургии, мы выявляем поражение мелких сосудов. И тогда мы комбинируем наше вмешательство. Кроме того, что стентируем коронарные сосуды, мы проводим пластику, дополняем наши технологии и получаем более устойчивый эффект по целому ряду моментов, о которых я сегодня не хотел бы говорить, потому что это очень серьезная заявка, мы должны это доказать или опровергнуть.
Коронарный синдром (назовем его так) — это очень широкое понятие. Мы поговорили о том, что составляет одну из частей этой проблемы, о той части, которая до недавнего времени была не очень интересна для кардиохирургов. Здорово, когда ты оперируешь сосуд, восстанавливаешь магистраль, получаешь результат, получаешь эффект, все рады, все довольны — пациент, хирург, и все здорово. Но: а) эта проблема возвращается; б) если мы имеем еще периферическую составляющую, то это может быть не всегда так ярко клинически эффектно, что мы прооперировали, и человеку стало лучше.
Наш алгоритм как раз предполагает более глубокое исследование этих пациентов. Мы не только проводим известные стресс-тесты, коронарографию, которая определяет показания к хирургии, а мы всегда обращаем внимание на периферическую составляющую. Если, повторюсь, может быть, в чем-то мы выявляем периферическую составляющую, мы дополняем свою технологию, связанную с работой на эндокринно ответственной зоне, получаем результат, получаем эффект.
Второй момент: это очень часто пациенты, у которых масса сопутствующих заболеваний — неврологических, гастроэнтерологических. Эта группа людей также сопряжена с риском развития различных нарушений ритма сердца — в перспективе ли, сопровождающих ли коронарную проблему в настоящий момент, которая требует вмешательства или наблюдения за этими пациентами. Почему я об этом говорю? Это ситуация, которая позволяет вычленить эту группу пациентов и поставить их на особый учет. Наблюдая за ними, мы можем каким-то образом предупредить нарушения ритма, которые достаточно часто могут быть смертельно опасными, чтобы вовремя вмешаться, вовремя провести какие-то профилактические мероприятия.
Есть смысл повторить, что коронарная болезнь — это то, от чего чаще всего погибают люди.
Известно, что трудоспособное население в индустриально развитых странах в 54% случаев погибает именно от коронарной болезни. Очень грубо, очень условно можно разделить наших пациентов на три группы: у кого есть поражение магистральных сосудов, у кого есть повреждение периферических магистралей, где-то посерединке сочетанное повреждение, и те, у кого есть некие внесердечные, имитирующие сердечные проблемы заболевания, с которыми нужно разбираться. Но даже если взять, что две трети обращающихся пациентов, страдающих загрудинными болями, являются предметом внимания кардиологов, кардиохирургов, то это уже большая группа населения. Если эффективно работать с этой группой населения, используя наши знания, — мы считаем, что можно достаточно успешно попытаться изменить кривую смертности, кривую инвалидизации в этой группе населения.
