task-image
Может ли фибрилляция предсердий завершиться самоятельно?
Да
Нет, нужен дефибриллятор
mistake
Увы, вы ошиблись...

Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий, — самое распространенное устойчивое нарушение сердечного ритма. Неустойчивые встречаются чаще — это экстрасистолия, то есть единичные неправильные сокращения сердца. Мерцательная аритмия встречается у 5% населения старше 60 лет. Среди совершеннолетних 1–2% имеют эту аритмию, после 70 лет — более 15%. Важно, что желудочки при этой аритмии сокращаются нормальным путем, поэтому для сердца эта аритмия не настолько опасна, как фибрилляция желудочков.

В сердце есть главный «генерал» ритма — синоатриальный узел, от которого возбуждение идет к «полковнику» — атриовентрикулярному узлу. Полковник передает возбуждение на рабочий миокард левого и правого желудочка, и они сокращаются. В ситуации с нарушением сердечного ритма «полковник» работает очень корректно, проблема в коммуникации между ним и генералом. По предсердиям идут электрические волокна, которые проводят импульс от генерала к полковнику. Чаще из-за гипертонии нарушается проведение электрического импульса между синоатриальным и атриовентрикулярным узлами. При этом предсердия сокращаются хаотично, поэтому они не могут в этой ситуации обеспечить дополнительный предсердный впрыск.

Рекомендуем по этой теме:

Функция предсердий — резервуар для крови, кондуит, который обеспечивает переход крови из легочных вен в левый желудочек, из нижней и верхней полой вены в правый желудочек. Предсердия обеспечивают дополнительный впрыск для наполнения левого и правого желудочка во время фазы диастолы. Это добавляет 15% дополнительно к тому объему, который левый желудочек обычно подсасывает. Если предсердия сокращаются, то они дают дополнительный объем. Во время мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) функция впрыска устраняется, и предсердия частично отключаются. Это не катастрофическая ситуация для левого желудочка, потому что его возможностей достаточно, чтобы подкачать кровь из предсердий.

Случается, что у человека жесткий левый желудочек. Или у него гипертония, которая привела к утолщению стенок левого желудочка, который плохо подкачивает кровь из предсердий. В таких случаях дополнительный предсердный впрыск играет существенную роль для наполнения левого и правого желудочка. Если у людей с длительной гипертонией при наличии аритмии устраняется предсердный впрыск, для некоторых это ощутимо. У многих аритмия происходит бессимптомно. Другие ощущают ее из-за того, что у них была гипертония и они стали чувствительны к дополнительному впрыску, к донаполнению левого желудочка. Если дополнительное наполнение желудочка исчезает, то растет давление в предсердиях, повышается давление в легочной артерии, и у человека может появиться одышка. Второй фактор, который влияет на восприимчивость человека к аритмии, — психологические особенности. Кто-то сильнее прислушивается к своему организму, чем другие, поэтому переносимость аритмии у людей может различаться.

Фибрилляция предсердий может быть пароксизмальной — возникать и прекращаться самостоятельно — и может быть постоянной. Кардиологи выделяют и переходные (персистирующие) формы фибрилляции предсердий. Такое разделение нужно, чтобы сказать, что постоянная — это ситуация, когда ритм точно не восстановится, и мы его не собираемся восстанавливать. В большинстве случаев говорят про длительно персистирующую форму, потому что в такой ситуации ритм сложно восстановить, но можно. При пароксизмальной форме ритм восстанавливается самостоятельно, или при введении антиаритмика, или при электроимпульсной терапии. При такой терапии накладываются электроды, пропускается электрический ток, затем синхронизируется деятельность ритма синоатриального узла. Возбуждение переходит от синоатриального к атриовентрикулярному узлу и дальше на левый желудочек.

В первую очередь на восстановление ритма влияет объем предсердий. Чем больше объем предсердий, тем больше нарушение их внутренней структуры и тем меньше вероятность, что после нарушения ритма разовьется фибрилляция, а потом восстановится обычный синусовый ритм. Второй фактор влияния — продолжительность фибрилляции предсердий. Чем дольше она длится, тем труднее восстановить ритм, поэтому врачи говорят, что фибрилляция порождает фибрилляцию. Всегда встает вопрос о необходимости восстановления ритма при развитии аритмии. У молодых и людей, которые плохо переносят фибрилляцию предсердий, скорее надо восстановить синусовый ритм, если человек сорвал его.

Рекомендуем по этой теме:

Есть пожилые люди, которые хорошо переносят аритмию и не замечают ее. В таких случаях одна из правильных стратегий — урежение ритма. При фибрилляции предсердий сами предсердия сокращаются хаотично с частотой 300–600 сокращений в минуту, что очень много. Эти 300–600 импульсов поступают на вход к атриовентрикулярному узлу, который, видя огромное количество частой импульсации, дает столько импульсов на левый желудочек, сколько может. Если говорить про организм молодого человека, то из этих 300–600 отфильтруют 150, и человек почувствует тахикардию. У пожилых людей происходит старение атриовентрикулярного узла, поэтому на левый желудочек придет 120 импульсов или еще меньше. От частоты сердечных сокращений зависит переносимость аритмии. У молодых людей высокий пульс, хочется восстановить ритм. В итоге аритмия уходит, и сердце снова сокращается нормальным образом. У пожилых людей иная стратегия — урежение ритма. Восстанавливается синусовый ритм и убирает аритмию, возвращая нормальный ритм. Есть вариант уменьшить частоту сердечных сокращений, воздействуя фактически на «полковника» — атриовентрикулярный узел, который дает импульс уже на левый желудочек, заставляя его сокращаться. Чаще всего, чтобы увеличить переносимость аритмии, необязательно восстанавливать синусовый ритм. Для врача всегда сложный медицинский вопрос: кому необходимо восстановить ритм, а кому можно ритм урежать? Сегодня, если человек живет с длительной фибрилляцией предсердий, катастрофы для сердца не случается, кроме форм с очень высокой частотой сокращений левого желудочка. Если частота высокая, может возникать аритмия и особый вид повреждений левого желудочка, обусловленный не фибрилляцией предсердий, а очень частым сокращением. 

В кардиологии часто бывает, что ощущения человека, не связаны с прогнозом для жизни. Жизни может угрожать не то, что человек воспринимает как негативное. Главная опасность фибрилляции предсердий — повышение риска инсульта. Если предсердия сокращаются нерегулярно, то устраняется правильный ток крови внутри предсердий. В предсердиях есть структуры, которые называются «ушки предсердий». Эволюционно их появление никак не объясняется. Скорее всего, это связано с особым филогенезом. В этих ушках во время фибрилляции предсердий возникает застой крови, который приводит к образованию тромбов в ушках. В первую очередь это касается ушка левого предсердия, из которого тромбы могут улетать в само предсердие, затем в левый желудочек и из левого желудочка в аорту. Дальше они устремляются в общую сонную артерию, потом во внутреннюю сонную артерию и попадают в головной мозг.

Риск инсульта у пациента с фибрилляцией предсердий в несколько раз выше, чем у пациентов без нее, и выше, чем у пациентов, у которых есть бляшки в сонных артериях. Инсульты, которые происходят у людей с фибрилляцией предсердий, тяжелее, потому что эмбол, который отрывается из ушка, больше частиц, отрывающихся от атеросклеротических бляшек в стандартном варианте, а бляшки эти находятся в сонных артериях. В итоге забивается сосуд, развивается тромбоз — отмирает часть мозга, которая находится вниз по течению. Образование тромбов зависит от времени. Если у человека впервые развивается фибрилляция предсердий и он себя очень плохо чувствует, ритм нужно успеть восстановить в первые 24 часа. Спустя 24 часа в ушках, скорее всего, уже образовались тромбы. После 24 часов нужно с помощью пищеводной кардиоэхографии посмотреть, есть ли тромбы в ушках, есть ли необходимость восстановить ритм, убрать аритмию. Другой вариант проверки — компьютерная томография сердца, на которой тоже видны тромбы в ушках. Третий вариант — ждать больше двух недель, чтобы на фоне применения антикоагулянта — препарата, который растворяет эти тромбы, — можно было применять метод восстановления ритма.

Для пациентов с фибрилляцией предсердий история делится на два варианта лечения. Первый — снижение риска инсульта. Большинство пациентов с наличием фибрилляции предсердий должны принимать антикоагулянты — препараты, которые «разжижают» кровь. Аспирин подходит только небольшой доле пациентов с низким риском, молодым пациентам мужского пола без артериальной гипертонии. У женщин риск инсульта выше. Пожилой пациент, пациент женского пола, пациент с артериальной гипертензией, не говоря уже о больных с диабетом, сердечной недостаточностью, с ишемией, — все эти пациенты должны принимать именно антикоагулянты. В большинстве случаев назначение аспирина этим пациентам является медицинской ошибкой.

Второй вариант лечения аритмии — снижение артериального давления. Если человек с фибрилляцией предсердий живет с высоким давлением, это приводит к повышению давления в предсердиях и к дальнейшему изменению их ткани, к увеличению объемов предсердий и к снижению вероятности удержания нормального ритма. В некоторых ситуациях необходим препарат, который урежает ритм. Пациентам, которые плохо переносят фибрилляцию предсердий или им необходим дополнительный впрыск крови, пациентам с сердечной недостаточностью, которые могут быть к нему чувствительны, необходимо поддерживать ритм. Идеального антиаритмика пока не существует. Есть бета-блокаторы, которые хороши, но достаточно слабые. Есть препараты класса 1 °C, которые вызывают мало побочных эффектов, но их нельзя применять пациентам с ишемической болезнью сердца, с сердечной недостаточностью, потому что, профилактируя фибрилляцию предсердий, они могут повысить риск жизнеугрожающей желудочковой тахикардии. Препараты класса 1С только для здоровых сердец. Есть препарат амиодарон, который не сокращает продолжительность жизни и хорошо держит ритм, но у него огромное количество побочных эффектов. Его можно сравнить со Сталиным: войну выиграете, но при этом будет катастрофа в стране. Больше чем у 15% пациентов, которые принимают амиодарон, развивается нарушение функции щитовидной железы, из них 2% приводят к серьезным последствиям. У 1,5% пациентов, принимающих амиодарон, развивается тяжелый легочный фиброз — сложная болезнь, которая плохо поддается лечению. Есть и другие побочные эффекты: чувствительность к солнцу, двоение в глазах, плохое сочетание с другими лекарствами. 

Другой метод лечения аритмии электрофизиологический. Врачи смотрят, что происходит в предсердиях, с помощью катетеризации — катетера, который скользит по внутренностям предсердий. В итоге находят, где есть электрическая поломка, и проводят абляцию. В некоторых случаях самый простой вариант — изолировать устья легочных вен, те места, где появляются дополнительные импульсы, которые приводят к фибрилляции. В других случаях необходима специальная электрическая проработка ткани предсердий, чтобы организовались правильные дорожки, по которым импульс будет проходить от «генерала» — синоатриального узла — к «полковнику». Как в детстве многие выжигали разные узоры, так же хирург-интервенционист проводит операцию, которая избавляет пациентов от фибрилляции. Чем реже фибрилляция существует, чем меньше объем предсердий, тем выше успешность процедуры.

Рекомендуем по этой теме:

У меня есть сложные пациенты, которым не помогли абляции, не помогают антиаритмики, и они плохо себя чувствуют. В самых тяжелых случаях пережигают «полковника». После такой процедуры человек может умереть, потому что никто не руководит левым желудочком, не поступают импульсы. Левый желудочек сам может начать сокращаться, но это будет редкая частота сердечных сокращений — 30 ударов в минуту. Чтобы избежать такой картины, врачи ставят электрокардиостимулятор, который стимулирует предсердия, поэтому есть шанс, что предсердия будут сокращаться либо стимулировать желудочки. Такая процедура электрически отрезает предсердия, в которых постоянно наблюдается фибрилляция, и стимулирует уже только левый желудочек с нужной частотой. Сегодня большинство пациентов с фибрилляцией предсердий могут получить качественную помощь, избавиться от симптомов и за счет антикоагулянтов предотвратить инсульт.