Максим Домашенко: «Есть 6 часов, чтобы помочь пациенту с инсультом»

В России каждые полторы минуты с кем-то случается инсульт. Смертность от этого заболевания снижается, но количество преждевременно утраченных из-за него лет полноценной жизни в масштабах страны исчисляется миллионами. Люди не умеют распознавать инсульт, недооценивают важность реабилитации, небрежно относятся к профилактике. О том, как в случае инсульта не упустить драгоценное время, почему прием ноотропов не помогает предотвратить болезнь и зачем пациенту после инсульта могут понадобиться антидепрессанты, в Рубке ПостНауки поговорили с кандидатом медицинских наук Максимом Домашенко.

Что такое инсульт

— Каждую минуту в нашей стране с кем-то случается инсульт, так что, пока мы будем говорить, эта болезнь поразит как минимум 60 человек. Но можно ли называть инсульт самостоятельным заболеванием?

— Да, инсульт — это самостоятельное заболевание. Более того, в Европе есть специальная область знания — strokology, наука об инсульте. Это мультидисциплинарная проблема — инсультом во всех его проявлениях, как правило, занимается команда. В нашей стране во главе этой команды находится невролог, а в Европе — строколог. Другое дело, что это исход других самостоятельных заболеваний. 

— Насколько корректно, говоря об инсульте, использовать такие термины, как «микроинсульт», «предынсультное состояние»?

— Абсолютно некорректно. Таких понятий нет ни в действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра, ни в планируемой к имплементации Международной классификации болезней 11-го пересмотра. 

Строго говоря, любое хроническое сердечно-сосудистое заболевание, которое потенциально неправильно лечится, может быть предынсультным. А микроинсультом в народе называют транзиторную ишемическую атаку, то есть ситуацию, при которой у человека возникает некий эпизод с неврологическими нарушениями, которые регрессируют в течение короткого времени. 

Виды и причины инсульта

— Какими вообще бывают инсульты?

— Есть два вида, которые принципиально отличаются друг от друга. Их соотношение по частоте — где-то 1 к 4 (зависит от страны, культуры, генетики и так далее). 

Геморрагический инсульт (от «геморрагия» — кровотечение) — это состояние, которое возникает, когда рвется стенка артерии, кровоснабжающей головной мозг и в вещество мозга либо под его оболочку изливается кровь. 

Причин геморрагических инсультов достаточно много, но, если не вдаваться в детали, основных две. Самая частая у молодых пациентов — различного рода изменения сосудистой стенки, так называемые артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации. Как правило, человек с ними рождается, и в какой-то момент при чрезмерной физической нагрузке сосуд рвется. У пациентов постарше основная причина — артериальная гипертензия, то есть повышенное давление. Гипертонические кризы приводят к тому, что стенка артерии постепенно истончается и в какой-то момент рвется. Происходит гипертензивное кровоизлияние. 

Ишемический инсульт — это обратная ситуация: просвет артерии, которая кровоснабжает головной мозг, сужается тромбом, и все, что кровоснабжалось этой артерией, перестает питаться кислородом, глюкозой и энергией. Вещество головного мозга погибает.

Причин ишемического инсульта значительно больше. В зависимости от того, где и из-за чего образовался тромб, ишемические инсульты делятся на несколько подтипов. 

Атеросклеротический тип — если тромб образовался на атеросклеротической бляшке в крупной артерии, кровоснабжающей головной мозг, например сонной или позвоночной. В какой-то момент эта бляшка дестабилизируется: либо рвется ее капсула, либо она вырастает до неимоверных размеров, сужает кровоток и создает предпосылки для тромбообразования. 

Самая, наверное, частая причина — фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия. Это нарушение ритма сердца, когда камеры сердца сокращаются асинхронно (предсердия с одной частотой, желудочки — с другой). При фибрилляции предсердий в ушке левого предсердия очень часто формируется тромб, в какой-то момент он отрывается и током крови заносится в вещество головного мозга. Это кардиоэмболический тип инсульта.

Третья частая причина — это, как и при геморрагическом инсульте, артериальная гипертензия. Только механизм формирования инсульта немного другой: если артериальная гипертензия течет достаточно долго, сосудистая стенка пытается к этому привыкнуть, ее мышечная составляющая утолщается до такой степени, что просвет артерии просто перекрывается. Это так называемый лакунарный инсульт.

Есть и другие причины — в связи с приемом определенных препаратов, особенно у молодых людей, на фоне разных системных заболеваний (например, системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома), но они более редки. 

— Один из наиболее тяжелых случаев инсульта — субарахноидальное кровоизлияние. В чем его особенность?

— Субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев развивается из-за аневризмы, которая разрывается в одной из артерий головного мозга; проявляется очень интенсивной головной болью, часто с последующим нарушением сознания.

Неприятно оно, во-первых, тем, что никто не гарантирует, что через несколько минут или часов эта аневризма не разорвется вновь. А во-вторых, в ответ на наличие крови в субарахноидальном пространстве артерии, кровоснабжающие головной мозг, реагируют спазмом (так называемый вазоспазм), и на пятые-седьмые сутки дополнительно к субарахноидальному кровоизлиянию у пациента происходит ишемический инсульт.

Первые часы после инсульта

— Допустим, человеку плохо. Как определить, что это инсульт и что нужно незамедлительно звонить в скорую?

— Есть правило, которое на английском называется FAST (от слов face, arm, speech и time), а на русском — УДАР.

У — улыбка: пациента просят улыбнуться перед зеркалом. Если есть асимметрия лица, это один из первых признаков инсульта. 

Д — движение: пациента просят поднять обе руки перед собой. Если одна рука быстрее опускается или вообще не поднимается, это второй признак инсульта. 

А — артикуляция: пациента просят назвать свое имя или просто поговорить. Если есть какие-то трудности с речью, речь невнятная, растянутая или бессмысленная, это третий клинический признак инсульта. 

Р — реагируй: нужно вызвать скорую помощь, которая максимально быстро доставит пациента туда, где инсульт умеют лечить.

— Что делать, пока едет скорая?

— Пациента желательно уложить и ждать, подготовив его паспорт, полис и по возможности вспомнив всю медицинскую информацию, которую вы об этом пациенте знаете. Никакой самодеятельности здесь быть не должно ни у родственников, ни у врачей скорой помощи.

— Сколько времени есть в запасе?

— Чтобы эффективно помочь пациенту с ишемическим инсультом, есть 6 часов; часто это время сокращается до 4,5 часов. При этом в них входят приезд скорой, осмотр врача с минимальным набором обязательных тестов, согласование места госпитализации, транспортировка пациента в клинику, необходимый минимальный набор исследований в клинике. Поэтому медлить категорически нельзя. 

— А самостоятельно в больницу можно везти? 

— Я бы предпочел, чтобы всегда вызывали скорую помощь, потому что у пациента во время транспортировки может случиться все что угодно — от эпиприпадка до остановки сердца. 

Лечение инсульта

— Чем лечение ишемического инсульта отличается от лечения геморрагического?

— При ишемическом инсульте основная задача доктора, помимо стабилизации жизненно важных функций, — растворить тот тромб, который вызвал инсульт. Его можно растворить с помощью препарата, и тогда это будет называться тромболизисом. Или устранить механически, и тогда это будет называться рентгеноэндоваскулярной тромбоэкстракцией, или тромбэктомией, или тромбаспирацией в зависимости от того, каким методом это делается. 

При геморрагическом инсульте, когда происходит кровоизлияние в мозг, ситуация совершенно другая. После стабилизации жизненно важных функций нейрохирург совместно с реаниматологом и неврологом принимают решение, нужна ли нейрохирургическая операция и если да, то какая именно и в какие сроки. 

— Какие группы препаратов используются при лечении?

— При геморрагическом инсульте — гипотензивные препараты, назначаемые для коррекции артериального давления. Одна из групп — блокаторы кальциевых каналов — используется как раз при субарахноидальном кровоизлиянии для профилактики вазоспазма.

Если пациент с ишемическим инсультом попадает в окно терапевтических возможностей, это тот или иной метод реперфузии. Дальше обязательно препараты, разжижающие кровь: либо антиагреганты (блокируют агрегацию тромбоцитов), либо антикоагулянты (воздействуют на каскад свертывающей системы крови). Обязательно гипотензивные препараты, а также препараты, влияющие на обмен холестерина, — в части ситуаций это гиполипидемические препараты.

Реабилитация после инсульта

— О реабилитации после инсульта есть два мифа. Первый — что время лечит. Второй — что реабилитация нужна только в первые месяцы, а дальше это бессмысленно.

— Время не лечит. С пациентами надо заниматься — правильно, вовремя и длительно. Не исключена ситуация, что и через полгода после инсульта правильно проводимая реабилитация может быть эффективна в той же степени, что и в более ранние сроки.

— Сколько времени может уйти на восстановление?

— Все зависит от степени. Один из современных принципов реабилитации — на каждом этапе четко понимать цель. Когда пациент в критическом состоянии, цель — стабилизация давления, пульса, дыхания, подготовка к переходу из горизонтального положения в вертикальное. Дальше пациента учат сидеть, потом вставать, затем ходить; параллельно учат говорить. А потом уже его учат бытовым навыкам от простых — взять чашку, открыть дверь — до сложных вроде печатания на компьютере. Этим занимается эрготерапия.

— Последствия инсульта сохраняются всю жизнь?

— Зависит от человека, от его мозга, от реабилитационных мероприятий в постинсультный период. Благодаря нейропластичности — способности мозга меняться под воздействием упражнений (физической, двигательной, речевой и других видов реабилитации) — в идеале можно нивелировать те или иные видимые для пациента нарушения. Другое дело, что если инсульт случился в том месте, которое невозможно никак «переучить», то у человека на всю жизнь могут остаться те или иные нарушения.

— Всегда ли инсульт завершается параличом?

— Не всегда, хотя паралич, или парез, — одно из самых частых проявлений. В зависимости от того, где произошел инсульт, возникает то или иное выпадение функции, но эта функция вовсе не обязательно двигательная. Иногда инсульт может проявляться снижением чувствительности какого-либо участка тела. Иногда это может быть эпиприпадок. Иногда это может быть головокружение. А иногда — ничего.

— Есть мнение, что правосторонние инсульты хуже, чем левосторонние, прогностически более неблагоприятные. Это так?

— При поражении левого полушария у правши, как правило, нарушается движение в правой руке и ноге, нарушается речь. Нарушение речи — это не только отсутствие собственной речи, но и неспособность понимать обращенную речь. Поэтому реабилитационный процесс у таких пациентов протекает дольше: им сложнее объяснить, как выполнять упражнения.

С другой стороны, при поражении правого полушария и парализации левой половины тела у пациента развивается так называемый синдром поражения правого полушария: человек становится аспонтанным, апатичным, его сложно мотивировать на занятия той или иной двигательной деятельностью. Он все понимает, с ним можно договориться, но желание заниматься у него отсутствует. 

— Еще есть такая вещь, как постинсультная депрессия. Какие факторы влияют на ее появление? И как с ней справиться?

— С одной стороны, депрессия может быть фактором риска тех сердечно-сосудистых состояний, которые являются причинами инсульта. С другой — пациенту после инсульта может быть эмоционально сложно пережить ситуацию, когда он еще вчера печатал на компьютере, а теперь у него парализовало руку, он выпал из социальной активности.

Наконец, в головном мозге есть структуры, которые отвечают за различные поведенческие аспекты. Если инсульт случается в непосредственной близости от них, у пациента может возникнуть нарушение поведения в том числе в форме постинсультной депрессии. Если сохранна психика и когнитивные функции, пациенту с депрессией назначаются антидепрессанты.

— Как реабилитируют пациентов с когнитивными нарушениями?

— Когнитивные нарушения могут иметь разные причины. Во-первых, они могут быть ассоциированы с инсультом, если он случился в зоне, которая отвечает за познавательную деятельность. Во-вторых, когнитивные нарушения, имеющие сосудистую природу, могут быть у пациента еще до инсульта. В-третьих, помимо сосудистых причин, могут быть и иные, такие как болезнь Альцгеймера или другие нейродегенеративные заболевания. Подходы к лечению, как минимум медикаментозные, для разных причин чуть-чуть различаются. Поэтому существует служба нейропсихологов, которые могут разобраться в структуре причин когнитивных нарушений. 

— Каким должно быть артериальное давление у человека после инсульта?

— Крайне важный вопрос. В остром периоде инсульта, преимущественно ишемического, доктора стараются поддерживать артериальное давление на чуть более высоком уровне, чем оно было до инсульта или чем предполагает возрастная норма. Когда пациент переходит из острого периода в период восстановления, его выписывают с навязанной схемой гипотензивной терапии. 

— Можно ли после инсульта употреблять алкоголь?

— Есть мнение, что в малых дозах алкоголь является средством профилактики повторного инсульта. У этого утверждения много «но». Единственное, что науке известно: не противопоказано употреблять в сутки 1 дринк (50 грамм сорокаградусного алкоголя) для перенесших инсульт женщин или 2 дринка для перенесших инсульт мужчин. Бóльшая доза алкоголя — это фактор риска всякого рода неприятностей после инсульта. 

— Повторный инсульт — это смертельно?

— Не смертельно, но серьезно как минимум с двух точек зрения. Во-первых, повторный инсульт, как правило, чуть тяжелее первого. Во-вторых, повторный инсульт, по моему глубокому убеждению, — это серьезная ошибка доктора, который назначал профилактические мероприятия. 

Профилактика инсульта

— Давайте тогда поговорим о профилактике. 

— Профилактика инсульта бывает двух видов. Первичная — это адекватное лечение артериальной гипертензии, диабета, нарушения обмена глюкозы, сердечно-сосудистых заболеваний. Если пациент, имеющий эти недуги, будет вовремя ходить к доктору и грамотно выполнять его рекомендации, это и будет профилактикой инсульта в том числе.

Вторичная — это профилактика инсульта у человека, уже перенесшего инсульт. Здесь добавляются уже определенные группы препаратов.

— Является ли профилактикой инсульта прием ноотропов?

— Эти препараты показывают эффективность на моделях тканей, на животных, но на сегодняшний день ни один из них не прошел должным образом клинических исследований третьей фазы, которые бы подтвердили доказанную эффективность и безопасность при лечении инсульта.

— Могут ли привести к инсульту частые походы в баню или сауну?

— Баня — это неплохо: это стимуляция многих разных внутренних репаративных процессов. Но если присмотреться к тем, кто ходит в баню, видно, что часть этих граждан страдают артериальной гипертензией и не получают адекватную гипотензивную терапию. Сначала надо нивелировать сосудистые факторы риска, потом уже париться.

— Можно ли заранее предчувствовать инсульт?

— Если бы это было возможно, то благодаря машинному обучению мы могли бы определять, кто из людей, пришедших на диспансерный осмотр, станет моим пациентом через год, два или три. 

— Если после продолжительной усталости человек не может четко сформулировать свою мысль, значит ли это, что высок риск инсульта?

— Нет, это значит, что он просто устал.