Лечение инсульта и современные технологии

Сохранить в закладки
12630
47
Сохранить в закладки

Невролог Максим Домашенко о новых методах лечения инсульта, лозунге time is brain и о том, как методы лечения депрессии помогают при реабилитации после инсульта

Мы, специалисты занимающиеся инсультом, последние десять лет переживаем технологическую революцию подходов лечения и реабилитации инсульта. Если какое-то время назад мы ничем не могли помочь пациенту и логичнее было оставить пациента дома, чтобы время лечило пациента, то сейчас существует некоторое количество высокотехнологичных подходов, которые позволяют существенно снизить вероятность инвалидизации после инсульта и улучшить процесс реабилитации.

Технология номер один называется реперфузия. Ишемический инсульт вызван тем, что тромб закрыл сосуд. Соответственно, все, что кровоснабжалось этим сосудом, погибло. Слово «погибло» в отношении вещества мозга имеет растянутый во времени процесс: структура, которая подвергается кислородному голоду, гетерогенна. Где-то в центре зоны вещество мозга погибло безвозвратно, но зона окружена областью, в которой мозговой кровоток снижен, но не до критических значений: нервные клетки не функционируют, но еще живы. Эта область называется «область ишемической полутени», «область пенумбры». Область можно спасти, если мы восстановим просвет сосуда, который кровоснабжал область ишемического повреждения головного мозга.

Мы можем восстановить просвет двумя способами. Первый способ — тромболитическая терапия: есть препарат, который растворяет тромб. Единственным минусом этого препарата является то, что он эффективен и безопасен только в первые 270 минут. Казалось бы, 270 минут достаточно много, но в них входит время, когда пациент понимает, что у него развивается инсульт, время, за которое скорая помощь едет к пациенту, время, которое затрачивают врачи скорой помощи, чтобы определить, что у пациента, время, которое тратится для того, чтобы доставить пациента в клинику, минимально необходимое количество исследований, которое делается в клинике.

Невролог, работающий в клинике и занимающийся инсультом, должен думать быстро. В случае инсультной бригады невролог работает медицинским менеджером, который берет на себя ответственность за принятие решений в отношении координации реаниматологов, медицинских сестер, лучевых диагностов, сосудистых хирургов, чтобы сделать все максимально быстро. Лозунг тромболитической терапии — time is brain, потому что каждую минуту тысячи нейронов погибают от недостатка кислорода.

Впервые этот метод был применен в отношении инсульта в 1996 году в Штатах в первые 3 часа инсульта. Только в 2008 году эффективное время продлили до 4,5 часов. С этого времени в Европейском союзе и нашей стране метод тромболитической терапии зарегистрирован и применим в первые 270 минут. Сейчас метод достаточно рутинный. К счастью, мы им пользуемся часто.

Второй метод стал возможен в нашей стране всего два года назад, в Европе он используется с 2015 года. Это тромбэктомия, тромбоэкстракция. Современные технологии позволяют с помощью прокола бедренной артерии под рентген-контролем дойти до сосуда внутри головного мозга и достать тот тромб, который вызвал закупорку сосуда.

Разных устройств, которые достают этот тромб, великое множество. Сейчас мы имеем два типа устройств: аспирация тромба, когда тромб высасывается из того сосуда, который закрыт тромбом, или тромб достается с помощью специального стент-ретривера — металлической конструкции, которая внедряется в тромб, прижимает его к сосудистой стенке и через некоторое время достается из бедренной артерии. Возможны комбинации этих двух способов — стент-ретривера и аспирации тромба.

Этот метод используется и доказал свою эффективность начиная с 2015 года на большой выборке пациентов. Метод тромбэктомии используется в нашей стране: создана инсультная сеть в Москве, и несколько стационаров города делают это на постоянной основе.

Это два метода реперфузии, которые мы используем сейчас. Они доказанно влияют на функциональный исход, на то, что будет с пациентом через три месяца, насколько он будет независим от окружающих, а также на вероятность летального исхода.

Основная проблема реперфузионных методов — крайняя ограниченность во времени. Если мы говорим о тромболизе, то это 270 минут, если о тромбэктомии и тромбоэкстракции — первые 6 часов. За редким исключением современные технологии позволяют продлить окно терапевтических возможностей для эндоваскулярного лечения инсульта до суток, но для этого должно быть сделано еще некоторое количество исследований. Мы должны доказать, что область ишемической полутени существенно превышает область, где нервные клетки уже погибли: если это так, мы имеем право рискнуть и уйти за шестичасовое окно терапевтических возможностей.

К сожалению, процент реперфузионных методов лечения невысокий. В нашей клинике это 15%, что является средним европейским показателем. К сожалению, по стране мы пока не дотягиваем даже до 5% — в основном в связи с организационными проблемами. Допустим, 15% — показатель лечения реперфузионными методами в среднеевропейской клинике. Что же происходит с остальными людьми?

Инсульт случился, и у пациента есть либо двигательный, либо речевой дефект в зависимости от того, какая зона мозга подверглась ишемии. Возникает вопрос о реабилитации. Она сейчас тоже претерпела достаточно серьезную эволюцию, и мы можем говорить о новых моделях реабилитации.

Вся реабилитация при инсульте построена на принципе нейропластичности. Нейропластичность — это способность мозга научиться заново какому-то навыку. Допустим, у пациента нарушилась речь, из-за того что выключилась из функционирования зона, отвечающая за произвольную речь. С помощью определенных упражнений мы можем заставить выполнять речевую функцию ту зону, которая потенциально обладает такой возможностью, но она не работает в силу того, что в норме используется другой участок мозга.

Мы можем доказать, что такая зона есть, можем ее активизировать с помощью специальных методов. Этот метод называется «транскраниальная магнитная стимуляция», она широко используется для лечения депрессии, но сейчас пытается трансформироваться в лечебно-диагностический процесс постинсультной реабилитации.

Предварительно пациента помещают в магнитно-резонансный томограф и дают делать определенные речевые упражнения. Это называется «речевая парадигма». В ответ на то, что пациент ритмически повторяет речевую конструкцию, в мозге активируются зоны, участвующие в речевой продукции: зона, пострадавшая при инсульте, и зоны, которые у пациента потенциально могут участвовать в речевом акте. Мы можем с помощью МРТ запротоколировать и локализовать зоны, которые активируются и являются положительными в плане речевого контроля, и те зоны, которые нужно погасить. Диск с МРТ переносится в специальную навигационную систему, и с помощью большого высокоимпульсного магнитного поля мы можем локально активизировать зоны, которые нужны для речевой функции, которые не использовались пациентами. Если провести адекватную логопедическую и речевую терапию, пациенты с речевыми нарушениями лучше и быстрее восстанавливаются после инсульта.

Та же ситуация и с двигательными нарушениями: мы можем локализовать место, а затем активизировать зоны, которые у здорового человека участвовали в меньшей степени, а у пациентов, перенесших инсульт, активизируются, для того чтобы формировать двигательный навык.

Вторая техника реабилитации — нейрореабилитация в нейрореанимации. Когда человек находится в нейрореанимационном отделении, он лежит голый при постоянно включенном свете, в правой и левой руке тысячи капельниц. Пациент изолирован внутри своей болезни, к нему иногда приходит инструктор и шевелит его ногами. Все это приводит к тому, что у пациента возникает некий патологический круг состояний, который называется БИТ-синдромом. БИТ — это блок интенсивной терапии. Помимо разных медицинских осложнений, возникают еще и психосоциальные. Чем быстрее к пациенту придет команда из специалистов лечебной физкультуры, речевой терапии, физической терапии, психолог, тем меньше вероятность развития БИТ-синдрома.

Самая интересная разработка — интерфейс «мозг — компьютер». Эта вещь активно используется не только в медицине. С помощью современных методов обработки информации можно оцифровать мысли человека о двигательном акте. На пациента вешаются датчики для энцефалограммы, и компьютер ее обрабатывает. Мы можем вычленить то, что происходит в энцефалограмме в отношении того, что он думает о движении, а дальше стимулирует мышцу, которая парализована. Пациент силой мысли может сократить руку. На этих технологиях основаны экзоскелеты с биологической обратной связью. Лежачего пациента с грубыми двигательными нарушениями можно реабилитировать, максимально быстро вертикализировать и сделать так, чтобы качество его жизни улучшилось.

Над материалом работали

Читайте также

Внеси свой вклад в дело просвещения!
visa
master-card
illustration