С экономической, логической точек зрения мероприятия, направленные на профилактику инсульта, эффективнее во много раз, чем тем силы и средства, которые мы затрачиваем на лечение пациента или его реабилитацию в рамках двигательных и речевых последствий.
Говоря о профилактике, мы выделяем факторы риска инсульта: заболевания, факторы внешней среды или вредные привычки, которые вызывают состояния, приводящие к инсульту. Эти факторы риска делятся на модифицируемые, на которые мы можем влиять, и немодифицируемые, на которые мы повлиять не можем.
Самый простой немодифицируемый фактор риска — возраст. Прогнозируют, что с развитием медицины в ближайшие годы, особенно в Европе, старение населения приведет к катастрофическому увеличению инсультов в развитых странах. Поэтому Европа разрабатывает стратегию-2030 в отношении того, что они будут делать с огромным количеством инсультов, которое прогнозируемо увеличится.
Пол тоже является немодифицируемым фактором риска. Наследственность: четкой генетической предрасположенности к инсульту нет, но если у родственников есть состояния, которые приводят к инсульту, то можно говорить и об этом факторе риска.
Я хочу уделить больше времени модифицируемым факторам риска, потому что на них мы можем воздействовать. Прежде всего, курение. Само по себе оно не вызывает развития тромбов, атеросклеротической бляшки или нарушения ритма сердца, но курение нарушает целостность внутренней выстилки сосуда и увеличивает вероятность тромбообразования внутри сосуда.
Следующий фактор — лишний вес. Ситуация, когда пациент абсолютно здоров и хочет сделать так, чтобы инсульта не было никогда, он не должен курить, должен вести более-менее активный образ жизни, в ответ на это — меньше вероятность развития атеросклероза, развития артериальной гипертензии, тех факторов риска, которые способствуют развитию инсульта.
Одна из частых причин развития инсульта — это фибрилляция предсердий или нарушение ритма сердца. Вторая причина — атеросклероз, развитие атеросклеротической бляшки и тромбообразование при нарушении целостности атеросклеротической бляшки. Если у пациента есть фибрилляция предсердий или верифицируемый атеросклероз с поражением сонных артерий, что легко выявляется при ультразвуковом исследовании сосудов, пациенты обязательно пожизненно должны принимать препараты, разжижающие кровь.
Существует много мифов о том, какие препараты более эффективны, какие менее эффективны. Мы живем в эпоху доказательной медицины и знаем, что в случае фибрилляции предсердий помогают препараты, называемые антикоагулянтами, в случае атеросклероза помогают антиагреганты. Первая группа воздействует на систему свертывания крови, вторая группа препаратов действует на образование сгустка тромба на уровне тромбоцитов.
Если у пациента есть соответствующие факторы риска, прием этих препаратов обязателен. Пациент не сам должен выбирать, какой препарат или группу препаратов принимать, для этого есть кардиологи и неврологи, которые принимают решение. Важно, чтобы лечение постоянно проходило под контролем квалифицированного медицинского персонала.
Следующая группа — препараты, воздействующие на артериальную гипертензию. Это частое заболевание. В нашей стране каждый третий гипертоник не знает о том, что он гипертоник. Каждый третий гипертоник не получает терапию по поводу артериальной гипертензии. Каждый третий из тех, кто получает терапию артериальной гипертензии, получает эту терапию, но не контролирует свое давление. Каждый третий из тех, кто получает и контролирует свое давление, получает ее неправильно. Если посчитать, адекватную терапию артериальной гипертензии получают крохи от огромного количества пациентов, страдающих артериальной гипертензией.
Если у пациента есть склонность к повышенному давлению или он знает о том, что он страдает артериальной гипертензией, он должен знать свое артериальное давление и наблюдаться у кардиолога, чтобы ему на постоянной основе была назначена терапия. Сейчас есть как минимум семь классов препаратов, которые эффективно воздействуют на это заболевание и не дают давлению повышаться.
Следующая группа — препараты, влияющие на обмен холестерина. Это одна из очень спорных групп препаратов — спорных не с точки зрения медицинской общественности, а с точки зрения прессы, интернета и общественного мнения. Это препараты, обладающие определенным количеством побочных эффектов. Если посмотреть инструкцию к препарату из этой группы, мы увидим бесконечное количество слов. Мнительный пациент может найти как минимум десяток из того, что написано в инструкции в отношении противопоказаний или побочных эффектов. Но если мы посмотрим на количество сосудистых катастроф, которых можно избежать, принимая адекватную дозу препарата, уменьшающего холестерин и вероятность развития побочного эффекта, имеющего клиническое значение, то весы перевесит клинический эффект. Надо учитывать, что те состояния, которые мы пытаемся предотвратить, — ишемический инсульт или инфаркт миокарда — угрожают жизни и входят в тройку по летальности во всем мире.
Пациент обязан вести активный образ жизни, не курить, не иметь иных вредных привычек, получать определенное количество препаратов, если он имеет факторы риска, которые могут привести к инсульту. Есть некая дискуссия в отношении диеты, она меняется из года в год. Последние выводы коллег, которые занимаются профилактикой инсульта, говорят о том, что это должна быть средиземноморская диета, богатая овощами, рыбой, минимальным количество мяса, жирного, жареного. Если все это соблюдать, то меньше вероятность развития инсульта и существенно меньше вероятность повторного инсульта, если он был.
Я говорил о ситуациях, касающихся исключительно терапевтического аспекта. Бывают такие ситуации, когда терапии не хватает, и нужно рассматривать вопрос о хирургических методах лечения. Здесь тоже есть определенные схемы, в какой ситуации пациента нужно показывать сердечно-сосудистому хирургу, чтобы избавить от атеросклеротической бляшки, в какой ситуации необходимо вставить стент — специальную проволочную конструкцию, которая увеличит просвет сонной артерии и фактически избавит пациента от атеросклеротической бляшки. Сейчас есть достаточно жесткие рекомендации, в какой ситуации кардиологи и мы как неврологи направляют пациента к сердечно-сосудистому хирургу, и решение принимается коллегиально.
Инсульт — серьезная вещь, и в отношении рисков развития инсульта не нужно преуменьшать вес любого фактора. К сожалению, многие руководства, включая современные отечественные, пишутся, исходя не из международных рекомендаций, а являются компиляцией предыдущих изданий, разработанных советской школой неврологии, из которых обыватели, читающие статьи в интернете или смотрящие программы по телевидению, представляют, что, чтобы предотвратить инсульт, нужно лечь в больницу и прокапаться.
Слово «прокапаться» неверно: у нас нет специального ершика, чтобы очистить сосуды, нет препаратов, которые являются специальным ершиком, есть только препараты, направленные на профилактику инсульта. Такие мероприятия, как полежать, прокапаться, кроме психотерапевтического воздействия не имеют никакой доказательной базы. Так же как ни один из существующих на рынке сотен препаратов, влияющих на качество жизни пациента с сосудистой патологией мозга, к профилактике не имеет отношения и является недоказанным.
