Существуют различные фармакотерапевтические приемы, то есть коррекция с помощью лекарственных средств. Иногда это помогает, если заболевание особенно не зашло куда-то далеко. И есть различные хирургические приемы, которые помогают бороться с различными патологиями в заднем отрезке глаза, — операции, микрохирургия глаза. Когда страдает сетчатка, человек стремительно начинает терять зрение. Большая часть людей, у которых начинаются такие процессы, находится в трудоспособном возрасте, поэтому лечение таких заболеваний — большая социально значимая проблема.
Чтобы понимать, какие нормальные физиологические и патологические процессы в каких частях глаза происходят, нужно рассказать о строении глаза. Снаружи глаз окружен первым соединительнотканным, фиброзным слоем. В задней части глаза он представлен склерой, а спереди склера переходит в прозрачную роговицу — структуру, важную для адекватного светового восприятия и вообще для зрения. Дефекты в структуре роговицы, травмы будут приводить к нарушению зрительного восприятия.
Под фиброзной оболочкой расположена сосудистая оболочка глаза — слой, который позволяет тканям глаза питаться. Сосудистая оболочка глаза, которая лежит под сетчаткой и питает ее, называется хориоидеей, там выражена сосудистая сеть. Переход от хориоидеи к более передним структурам глаза — это цилиарное тело, которое тоже относится к сосудистой оболочке. Цилиарное тело выполняет функции, необходимые для аккомодации хрусталика. Важный компонент сосудистой оболочки глаза — радужная оболочка. Все процессы, связанные с изменением диаметра зрачка, — это функция сосудистой оболочки.
Если какие-то проблемы затрагивают сосудистую оболочку, будет страдать и зрение, поскольку хориоидея подлежит прямо под сетчаткой и воспаление будет передаваться на сетчатку. Во-первых, возникнет воспалительная реакция со всеми вытекающими негативными последствиями. Во-вторых, поскольку цилиарное тело тоже присутствует в составе сосудистой оболочки глаза, любые процессы, связанные с нарушением аккомодации хрусталика, также будут представлены, если воспалительная реакция дойдет до цилиарного тела. В-третьих, если глаз сильно воспален, воспалена вся сосудистая оболочка, и это приведет к спайкам в радужке, а диаметр зрачка просто невозможно будет регулировать. И в ответ на любые внешние раздражители, например на чередование света и темноты, зрачок не будет реагировать.
Основная часть глаза, которая обеспечивает первичную обработку зрительной информации, — сетчатка. Это важный слой глаза, нервные волокна сетчатки выполняют функцию по первичному анализу зрительной информации. Но сетчатка состоит не только из клеток, которые обеспечивают первичную обработку информации и до этого восприятие световых образов или цветов (в зависимости от того, о палочках мы говорим или о колбочках). В конечном счете вся информация поступает к ганглионарным клеткам сетчатки и передается по зрительному нерву в головной мозг для дальнейшего анализа зрительной информации.
Помимо клеток, которые обеспечивают первичную обработку зрительной информации, есть глиальные клетки сетчатки. Они не только обеспечивают функционирование нервных клеток путем передачи питательных веществ, путем водоснабжения нервных клеток сетчатки, но еще выполняют другие важные функции. Они играют большую роль при воспалении сетчатки, потому что вырабатывают большое количество провоспалительных факторов и, наоборот, противовоспалительных, способствующих процессу ремоделирования сетчатки при ее заживлении после повреждения. Так как сетчатка обеспечивает первичную обработку зрительной информации, любой воспалительный процесс, который переходит на сетчатку, негативно сказывается на зрительном восприятии. И очень важно, что все, что связано с сетчаткой, так просто коррекции не поддается.
Воспаление сосудистой оболочки сетчатки называется увеитом. Это заболевание классифицируют в зависимости от того, насколько широко представлено воспаление. Если оно задевает только хориоидею, будет хориоидит. Если оно передается в близкие к зрачку и радужке области сосудистой оболочки глаза, будет передний увеит. Тотальный увеит — это воспаление всей сосудистой оболочки глаза. Увеит опасен тем, что воспалительная реакция быстро передается на сетчатку. Вследствие этого нарушается первичный анализ зрительной информации. Системы организма не в состоянии скорректировать этот процесс. Хирургически это тоже сложно поправить, поэтому используют фармакотерапевтические приемы. Так как мы недостаточно хорошо знаем патогенез, могут возникнуть большие проблемы.
Говоря про сосудистую оболочку глаза, стоит упомянуть наличие гематоофтальмического барьера. Он строго отграничивает весь глаз от системного кровотока. Это принципиально важно для развития воспаления сосудистой оболочки глаза. Глаз является забарьерным органом, в нем есть клетки, которые содержат антигены. В крови на них есть циркулирующие антитела и аутоагрессивные Т-клетки, способные взаимодействовать с нашими собственными клетками глаза. Но поскольку существует гематоофтальмический барьер, эти аутоагрессивные клетки и аутоантитела не попадают в структуру глаза, поэтому аутоиммунной реакции не наблюдается.
Но стоит только гематоофтальмическому барьеру оказаться нарушенным — в результате травмы сетчатки или из-за воспалительной реакции, — иммунная система очень активно реагирует на этот процесс. Так аутоагрессивные клетки попадают в сетчатку, это обеспечивает развитие аутоиммунного увеита. В значительной степени повреждение тканей сетчатки и других тканей глаза будет обусловлено тем, что наша собственная иммунная система нашла дорогу, чтобы проникнуть внутрь глазного яблока. Поэтому многие патологические процессы в патогенезе включают в себя аутоиммунный компонент, потому что нарушена проницаемость гематоофтальмического барьера.
Гематоофтальмический барьер сформирован пигментным эпителием сетчатки — самый нижележащий слой, который контактирует с хориоидеей. Клетки пигментного эпителия сетчатки формируют гематоофтальмический барьер на уровне взаимодействия сетчатки с хориоидеей. Глиальные клетки сетчатки, которые опутывают сосуды, пролегают в сетчатке. Также в центральной части сетчатки вообще нет сосудов, и клетки питаются путем диффузии. Однако маленькие сосудики содержатся во внутренних слоях сетчатки, которые находятся ближе к стекловидному телу. Центральная часть сетчатки оказывается без прямого кровоснабжения. И основную роль в поддержании гематоофтальмического барьера внутренних слоев сетчатки играют глиальные клетки. В первую очередь это астроглии и клетки Мюллера. Кровоснабжением со стороны хориоидеи занимаются клетки пигментного эпителия сетчатки.
Поскольку гематоофтальмический барьер нарушен, есть контакт с системным кровотоком, аутоагрессивные Т-клетки в случае патологического процесса будут проникать в ткани глаза и еще больше усугублять воспалительную реакцию, которая протекает внутри.
Воспалительная реакция внутри глаза распространяется быстро. У млекопитающих и человека она не завершается регенерацией сетчатки, то есть функционально сетчатка восстанавливаться не будет ни в коем случае — она будет восстанавливаться только структурно. Завершается все реализацией глиоза, пролиферацией глиальных клеток, формированием рубца, который состоит и из глиальных клеток, и из соединительной ткани. Если при повреждении сетчатки над или под ней будут нарастать соединительнотканные фиброзно-клеточные мембраны, они впоследствии приобретут сократительную активность, в результате сетчатка будет формировать складки.
Соединительнотканные мембраны, которые формируются над сетчаткой или под ней, характерны для заболевания, которое называется пролиферативная витреоретинопатия. Такие мембраны удаляются хирургическим путем, однако существует проблема, которая связана с тем, что соединительнотканные мембраны после удаления вновь образуются. То есть заболевание рецидивирует, и примерно в течение полугода мембраны возвращаются у 30–40% пациентов. Это означает, что воспалительный процесс внутри глаза не завершен, он просто утихает на время, а затем усугубляется в большей степени.
Необходимо изучать ключевые звенья патогенеза, чтобы это состояние корректировать или осуществлять профилактику в том случае, если хирургическая операция осуществляется. Возможно осуществлять фармакотерапию во время проведения оперативного вмешательства либо в течение какого-то времени после.
