В 1962 году вышла замечательная книга Томаса Куна «Структура научных революций». Она переведена на русский язык и была очень популярна среди советских философов науки. Эта книга считается началом в огромном междисциплинарном направлении в социальных науках, которое называют исследования науки и технологии, или STS.

В исследованиях науки и технологии общим местом является следующее: ученые, врачи, инженеры определенным образом конструируют свои объекты. Они создают их из различных компонентов, и потом эти объекты живут собственной жизнью (объекты не существуют изначально в природе). В этом смысле в медицине болезнь считается социальным конструктом. И для STS очень важной проблемой является выявление, поиск некоей контроверзы, рассогласования: что-то идет не так, какие-то действия людей дублируются, что-то находится в противоречии и так далее. В процессе очень тщательного этнографического наблюдения, когда некоторые рутинные практики становятся более понятными, обычно подобного рода контроверзы выявляются — в госпитале, в лаборатории, может быть, в общественном транспорте, на заводе, в учебном заведении и так далее и так далее. Соответственно, исследования медицины в рамках STS и связаны с выявлением контроверз, или рассогласований. Можно привести в качестве примера несколько известных работ, в которых подобного рода рассогласования выявляются. Здесь еще важно обратить внимание на то, что STS также смотрит, каким образом от рассогласования избавляются, каким образом его маскируют и пытаются как-то сгладить. Речь идет о работе координации.

В 2005 году вышла книга английского исследователя Харис Томпсон «Создание родителей». Она посвящена искусственному оплодотворению. Харис Томпсон, например, вводит очень важное понятие «онтологическая хореография», этим танцем намекая на работу по связи между различными, как она говорит, онтологическими порядками. С одной стороны, искусственное оплодотворение связано с очень сложными технологиями — это один онтологический порядок. С другой стороны, у родителей появляется возможность, например, создать семью или появляются отношения родства между матерью, отцом и ребенком. Она говорит, что это очень разные онтологические порядки: с одной стороны технология, а с другой — родство или семейное счастье. Соответственно, онтологическая хореография — это термин, который мог бы показать, каким образом происходит соединение этих разных порядков.

Другая книга двух американских авторов, Альберто Камброзио и Питера Китинга, «Биомедицинские платформы» начинается с описания следующего случая: в одном из госпиталей на медицинском форуме врач или, может быть, лаборант разместил сообщение, в котором он просит помощи у своих коллег. В этом сообщении говорилось о том, что данные двух разных методик выявления лейкемии противоречат друг другу. Первая методика — морфологический анализ, когда на клетку смотрят через микроскоп. А вторая методика — биохимический анализ, иммунофенотипический анализ. Эти данные должны быть согласованы, но бывают случаи, когда в микроскопе клетка выглядит нормальной, а иммунофенотипические данные показывают наличие болезни или заболевания. Это рассогласование и его выявление является очень важным для исследований в рамках STS, исследований медицины.

Я расскажу о другой очень важной работе. Она вышла в 2002 году на английском языке, называется она «Множественное тело. Онтология в медицинской практике». Автором этой работы является Аннемари Мол, нидерландский философ и антрополог. Она исследовала атеросклероз в одном из голландских госпиталей (называет его госпиталем Z). В этом госпитале она провела целых четыре года, приходила туда несколько раз в неделю и занималась этнографическими наблюдениями: смотрела, что происходит, что люди делают, о чем они говорят друг с другом, сама спрашивала их о чем-то, исследовала статистику, научную литературу и так далее и так далее. Для нее было очень важно понять, каким образом в госпитале Z создается атеросклероз. Атеросклероз — это заболевание сосудов, когда из-за отложения холестерина происходит сужение сосуда, затрудняется кровообращение, и это в конечном итоге может привести к потере конечности. Кровь не поступает, начинаются различные патологические процессы. Обычно люди чувствуют боль при ходьбе, онемение или похолодание ткани или кожи и так далее. Соответственно, при подобных симптомах они сразу обращаются к врачу.

В госпитале Z ее интересовал атеросклероз нижних конечностей. Поначалу все шло хорошо. Казалось, что различные отделения этого госпиталя работают на общую цель — на выявление и подтверждение или опровержение атеросклероза при жалобе со стороны тех или иных клиентов. Сначала врач-хирург в клинике разговаривает с пациентом — пациент, например, жалуется на боль. Затем при необходимости он может пальпировать его, и человеку могут делать операцию по удалению части или всей конечности. Но одна работа, которая проводилась в рамках этих всех процедур, показалась Аннемари Мол очень странной, — это работа в отделении патологии.

Патология — дисциплина, которая пытается выяснить, каким образом развивается болезнь. Отрезанную конечность, например ногу, несут в отделение патологии, и врач смотрит через микроскоп, есть ли атеросклероз, подтверждается или не подтверждается наличие атеросклероза. Обратите внимание на то, что это происходит после операции, то есть ногу уже отрезали. В этом смысле действие этого врача как бы легитимирует действие всех остальных специалистов. Но Аннемари Мол обращает внимание вот на что: понятно, что если бы эта процедура была проведена до операции, то речь бы шла о том, делать ее или нет. Она спрашивает: а бывают ли случаи, когда атеросклероз не подтверждается? Такие случаи бывают. Конечно, их немного, и в основном происходит подтверждение наличия атеросклероза, но бывают и обратные случаи. Тогда она делает вывод о том, что действия в этом отделении патологии не связаны с действиями всех других департаментов. Происходит рассогласование между обнаружением атеросклероза здесь и сейчас, в данный момент времени, и обнаружением его в других местах. Тогда она приходит к выводу, что атеросклероз совершенно по-разному создается в разных отделениях этого госпиталя Z. Дальше она пытается раскручивать ситуацию, и ее вывод заключается в следующем: каждый раз атеросклероз определенным образом инсценируется (Мол использует театральную метафору), он определенным образом разыгрывается. При этом важно понимать, что те, кто его разыгрывает, не знают, что они актеры. Они думают, что все серьезно, это на самом деле жизнь, а вовсе никакая не игра. Нельзя отыграть, уйти за кулисы и так далее.

Тогда Мол задается следующим вопросом: хорошо, а можно как-то до операции подтвердить или опровергнуть наличие атеросклероза? Да, можно. Есть еще две процедуры: ангиография и дуплекс. Ангиография — это рентгенологическое исследование атеросклероза, когда вводится специальный состав в тело человека, это вещество чувствительно к рентгеновским лучам, потому виден просвет сосудов. А дуплекс — это исследование скорости крови. Если скорость высока, то, соответственно, сосуд сужен, а если скорость низкая, то утолщения нет. Аннемари Мол спрашивает: бывает ли так, что данные ангиографии и дуплекса противоречат друг другу, то есть, например, ангиография говорит, что есть атеросклероз, а дуплекс говорит, что нет атеросклероза? Очень часто в голландском госпитале Z подобного рода противоречия случаются. Тогда она спрашивает: а как в этих случаях поступают те, кто проводит диагностику? Оказывается, что в голландском госпитале Z ангиография является золотым стандартом для дуплекса, то есть дуплекс подчиняется в спорных случаях. Основная идея Мол, как я уже говорил, заключается в том, что ангиография — это один способ инсценировки атеросклероза, он может быть связан или не связан с дуплексом. Здесь мы видим, как проводится работа за счет координации между разными отделениями госпиталя, в которых производится совершенно разный атеросклероз. Напомню, что ее работа называется «Множественное тело», и в данном случае речь идет о множественных атеросклерозах, которые не связаны друг с другом.

Работа координации проводится двумя способами. С одной стороны, речь идет о некоторых дополнительных процедурах, а с другой стороны, речь идет о так называемой калибровке, когда мы пытаемся сопоставить и соподчинить друг другу разные диагностики. Она задается еще одним вопросом: помогают ли как-то статистические данные в этих случаях? Здесь речь идет об эпидемиологии — это дисциплина, которая занимается статистикой распространения заболевания. По идее, эпидемиологические данные должны так же подтверждать или опровергать наличие атеросклероза. Очевидно, что он бывает у лиц определенного возраста, пола, веса, может быть, национальности и так далее и так далее. Но Мол опять-таки интересуют рассогласования между конкретными случаями и статистическими данными. Получается, что каждый конкретный случай, который не соотносится с данными, эти данные продолжает формировать, то есть отношения между единичным случаем и всей статистикой по атеросклерозу не являются диалектическими, в смысле единичное, всеобщее. Они, наоборот, если речь идет о противоречии между конкретным случаем и общей статистикой, показывают на подобного рода рассогласования.

Таким образом, главное, что сделала Мол, — показала, что в госпитале, в медицинском учреждении нет одной болезни, а есть очень много болезней. Эти болезни не являются фрагментами одной мозаики. Каждый раз заново собирается, конструируется, «инсценируется», как она это называет, атеросклероз. Очень важно увидеть, что между различными отделениями, которые, как она говорит, буквально разнесены по госпиталю, существуют длинные коридоры и двери. Между этими отделениями происходят подобного рода работы рассогласования. Она разговаривала с одним из молодых специалистов, который работал радиологом, но хотел стать хирургом, поэтому свободное время он проводил в операционной. Молодой человек ей сообщил, сам удивляясь этому, что радиологи и хирурги в голландском госпитале Z ничего не знают друг о друге. Они не знают ни о методиках друг друга, ни о том, как они работают, хотя между ними постоянно происходит обмен некоторыми документами. Соответственно, происходит некоторая подгонка этих документов, их понимание под свои собственные методики.

Работа Мол интересна тем, что она не критикует работу врачей, она не говорит, что голландский госпиталь Z работает плохо. Он, видимо, работает хорошо. Количество этих несогласований не такое большое, и как раз эти рассогласования помогают понять нам, как работает госпиталь и каким образом производится болезнь в рамках госпиталя. Она говорит о том, что ее исследования связаны с политикой. Это действительно возможность сделать работу госпиталя еще лучше, это возможность идти дальше и понимать для врачей пользу сотрудничества в данном случае с философом и антропологом Мол, и так можно уменьшить количество подобного рода рассогласований.