По сути дела, по патофизиологии развития подобных симптомов это один из разделов так называемого блока кардионеврологии и соматоневрологии. Когда мы видим осложнения соматических заболеваний или соматических состояний, определенные факторы риска, развивающиеся в неврологическое поле деятельности.
Какова вообще история возникновения и развития данного термина? В российской неврологической школе существует очень мощная организация, а именно Институт неврологии, который в свое время (чуть-чуть раньше до этого — кафедра нервных болезней «первого меда») развивал эти направления, поскольку были видны определенные очаговые изменения у пациентов с факторами риска, и пытались оценить эти сосудистые факторы риска, их соотношение с очаговой симптоматикой и прогнозом. В настоящее время подходы несколько изменились в зависимости от развития научной мысли и, к сожалению, от определенных экономических реалий.
Научный вклад в это. Если безликий и максимально вместимый термин «дисциркуляторная энцефалопатия» применим к большому количеству пациентов, то в последнее время наука все-таки старается конкретизировать патологию, о которой врач говорит, и поэтому те или иные синдромы необходимо отнести к локализации повреждения. В современной школе зачастую в статьях встречается упоминание в рамках дисциркуляторной энцефалопатии неких головных болей или вестибулярных нарушений, эмоциональных нарушений, то есть на самом деле совершенно неспецифических вещей, которые могут быть отнесены к большому количеству проявлений из области болевых явлений, из области вестибулярных нарушений, из области токсических проявлений или опять-таки из области деятельности психиатра.
В то же время есть понятие когнитивных изменений, предементных или дементных изменений. Это изменения познавательной функции окружающего мира, когнитивные изменения. По последней классификации они делятся на легкую, умеренную и, наконец, крайнюю степень выраженности — деменцию. По сути дела, англоязычный термин «сосудистая деменция» — это крайняя степень сосудистых нарушений, вызванных развитием очаговых изменений или последствиями инсультов. Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» был выведен из Международной классификации болезней десятого пересмотра в связи с тем, что он слишком часто диагностировался и слишком часто выставлялся, поскольку, с одной стороны, удобная маска, а с другой — сосудистые диагнозы очень хорошо оплачиваются, и оплачиваются лучше, чем многие другие.
Что скрывается под тем диагнозом, о котором мы сейчас говорим, то есть под дисциркуляторной энцефалопатией? Зачастую это целый букет состояний, последствия которых проявляются в неврологии. Это гипертоническая болезнь, некорректируемый сахарный диабет с высокими цифрами гликемии, при которой нейрометаболические процессы действительно протекают не так, как должны протекать в норме. Почему неправильна в данном случае постановка какого-нибудь маскирующего диагноза? Опять-таки потому, что происходит лечение несуществующего состояния или вторичного состояния. Первичное состояние — гипертоническая болезнь или эндокринные нарушения — при этом отходит на второй план. И врачи, и пациенты концентрируют свое внимание на лечении, условно говоря, сосудов, при этом забывая про коррекцию сахаров, забывая про коррекцию давления, или экономят деньги, собственно, на наиболее важном лечении.
Сама же стадия непосредственно снижения когнитивной функции за счет сосудистых процессов подлежит очень точной диагностике. Процесс уменьшения остроты памяти или когнитивных функций — это процесс, к сожалению, текущий со временем. Есть определенные патологические белки, которые откладываются все больше по ходу жизни, их количество, их локализация отложений коррелируется с развитием когнитивных нарушений. Сосудистые когнитивные нарушения подлежат гораздо худшему лечению, чем первичные нейродегенеративные заболевания вроде болезни Альцгеймера и всего подобного блока нейродегенеративных заболеваний.
Если мы говорим о сосудистой деменции как проявлении нейродегенеративных заболеваний и жалобе, укладывающейся в диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия», что на самом деле является первыми симптомами какого-либо нейродегенеративного заболевания, то здесь с той или иной степенью уверенности можно сказать, что эти симптомы можно скорректировать. Это могут быть нарушения походки, это могут быть нарушения памяти, это могут быть какие-то поведенческие реакции, которые требуют специфических тестов, специфического опроса, а главное, подготовки специалистов. Врач общей практики — тот же самый кардиолог, общий невролог, — к сожалению, здесь может не справиться. Здесь нужен специалист, занимающийся когнитивными нарушениями: либо невролог, прошедший определенную специализацию, либо психиатр.
Первым этапом диагностики нарушений, укладывающихся в диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия», или более корректно «сосудистая деменция», является собеседование с пациентом. При собеседовании выявляется адекватность восприятия окружающего мира, времени, пространства, собственной личности, а также те навыки, которыми мы все обладаем, то есть правильное восприятие речи, правильное исполнение простых команд, повторение довольно-таки сложных предложений, графическое восприятие с повтором рисунка, а также счет. Зачастую пациенты, производящие впечатление совершенно адекватных людей, с этой командой могут не справиться: неправильно что-то выполнить, неправильно перерисовать рисунок, неправильно посчитать и так далее. Эта так называемая краткая шкала оценки психического статуса позволяет определенным людям снимать баллы. Это неработающие люди — они, например, могут не знать день недели: время чуть-чуть сместилось. Да, собственно, и абсолютно здоровые люди во время отпуска не всегда помнят, какой день недели, потому что все слишком хорошо.
В то же время эта краткая шкала позволяет понять, есть ли какие-то более стойкие нарушения или нет. Когда мы при норме в 30 баллов говорим о наличии у пациента снижения функций до 25 или 22 баллов, это явные нарушения. Проведение исследований пациента по краткой шкале психического статуса занимает несколько минут и в принципе доступно на любом приеме у врача. За две минуты, наверное, можно понять, насколько пациент ориентируется в этих вопросах. Собственно говоря, последними тенденциями является максимальная попытка скрининга в проведении подобных исследований и внедрения подобных тестов, собственно говоря, в работу просто практикующих врачей, практикующих неврологов, а может быть, в будущем и врачей общей практики для понимания степени запущенности процесса.
Есть более узкие тесты и шкалы. Это занимает существенно больше времени, причем как их заполнение, так и их расшифровка. Здесь уже должны работать действительно специалисты лабораторий памяти — одна из таких лабораторий есть на кафедре нервных болезней — и в дальнейшем определять этиологию этого. Сама диагностика как таковая инструментальная, она в данном случае несколько затруднена. Есть магнитно-резонансное исследование, которое позволяет увидеть в общем субстрат, определенные изменения атрофических процессов в головном мозге, однако они не всегда коррелируют с изменениями в памяти. Есть одна область — это атрофия гиппокампа, которая 100-процентно коррелирует, но это не значит, что пациенты с сохранным гиппокампом не могут определять жалоб на снижение памяти или пациенты с наличием гипотрофии или атрофии гиппокампа не могут память иметь. Чаще всего действительно уже и не имеют.
Следующим этапом развития является определение специфических белков в ликворе, а возможно, и проведение функциональной МРТ. Однако в клинике за счет стоимости этих исследований это применяется довольно-таки редко.
Переходя к вопросам лечения и диагностики. Зачастую пациенты и врачи разных специальностей очень пессимистично смотрят на вопросы лечения, на вопрос даже не лечения, а излечения. Однако здесь встает другой вопрос: от чего мы можем излечиться? Можем ли мы излечиться от последствий переломов, которые были в детстве, от простудных заболеваний? Излечиться можно, но это не значит, что не заболеем снова. То же самое и здесь. Здесь основной задачей является попытка стабилизации процесса, для чего нужны специфические препараты, весьма, к сожалению, дорогостоящие, однако доказавшие свою эффективность в клинических исследованиях по методу доказательной медицины, а также нужно реабилитационное воздействие. Вот реабилитационное воздействие и навыки — это то, что ложится уже на плечи наблюдающих врачей и родственников пациентов, поскольку социальная реабилитация — это то, что позволит продлить годы жизни этого пациента, а также повысит качество жизни и его, и самих родственников.
