Абдоминальная хирургия подразделяется на экстренную и плановую. С экстренной хирургией все, наверное, знакомы. Большинство стационаров выполняет операции в экстренном порядке, все скоропомощные больницы принимают пациентов. Ни для кого не секрет, что наиболее частными заболеваниями являются: острый панкреатит, острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Соответственно, этот круг заболеваний, которые я описал, которые возникают неожиданно, как раз у тех пациентов, пополняющих в большинстве случаев приемные покои и операционные тех больниц, занимающихся экстренной хирургией в брюшной полости.
Не надо забывать и о травме, которая связана с чрезвычайными происшествиями, с катастрофами, приводящими к повреждениям органов брюшной полости, к внутрибрюшному кровотечению, и без экстренной операции это неминуемая гибель. Соответственно, огромное количество пациентов поступает ежедневно в различные больницы. Это, наверное, является основным контингентом, и бо́льший процент операций в большинстве клиник общего профиля — это экстренные операции.
Плановые операции. Что это такое? То, что можно подождать, можно обследовать. Это заболевания желудка, заболевания двенадцатиперстной кишки, хронические. Заболевания печени, опухоли, метастатические поражения. Заболевания тонкой и толстой кишки, опухоли в большинстве случаев. В этой ситуации экстренности нет. Но если мы не удалим пораженный орган, то опухоль будет расти, могут появиться метастазы в других частях тела, и пациент, к сожалению, будет бесперспективен для радикального лечения. Поэтому плановая хирургия подразумевает коррекцию тех заболеваний, от которых быстро ничего не произойдет, но длительное их существование приведет либо к ухудшению качества жизни, либо к сокращению ее продолжительности.
Поэтому плановую хирургию можно подразделить на операции в брюшной полости при доброкачественных заболеваниях. Что чаще всего делается при доброкачественных болезнях? Это язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Правда, в прошлые годы было значительно больше этих операций. Сейчас появилась медикаментозная терапия, поэтому частота этих операций значительно уменьшилась. Доброкачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, печени, двенадцатиперстной кишки, желудка, толстой и тонкой кишки подлежат операции. Что касается злокачественных заболеваний. Одна из основных проблем нашего общества — это злокачественные заболевания. Пока не найдены пути лечения злокачественных заболеваний без операций. Да, есть ряд заболеваний, которые излечиваются химиотерапией, но это относится в основном к гематологическим заболеваниям. Когда мы говорим о злокачественной опухоли брюшной полости, единственный вариант, радикальный, — это их удаление. Поэтому в большинстве случаев это выполняется в онкологических учреждениях, в онкодиспансерах или в тех медицинских учреждениях, где есть лицензия на онкологическую помощь. Онкологическая помощь требует комплексного подхода: помимо операции необходима химиотерапия, лучевая терапия, то есть одного скальпеля не хватает. В чем отличие доброкачественных заболеваний от злокачественных? В том, что доброкачественные не дают метастазов, редко прогрессируют. Злокачественные склонны к рецидивированию, к метастазированию, то есть отсеву опухоли в другие органы. Поэтому сейчас направление научных исследований — это поиск эффективных препаратов для стабилизации или, наоборот, регресса излечения этих опухолей в сочетании с хирургическим лечением. Поэтому одной операции не хватает, ее дополняют химиотерапией, лучевой терапией, химиолучевой терапией, то есть используют комбинированные методы лечения.
Если говорить о специализации в рамках абдоминальной хирургии, то есть органов брюшной полости, то в последнее время наблюдается узкая специализация даже в пределах брюшной полости. В частности, хирургия печени, поджелудочной железы и желчных путей требует специальной подготовки, и это называется хирурги-гепатологи, гепатопанкреатобилиарная хирургия. Хирурги, выполняющие операции на желудке, пищеводе, кишечнике, называются хирургами-гастроэнтерологами. Те врачи, которые занимаются операциями на толстой и прямой кишке, называются колопроктологами. И каждая эта профессия очень серьезная, требует очень серьезных навыков, поэтому их выделяют в рамках абдоминальной хирургии. Сейчас уже быть универсальным хирургом все тяжелее и тяжелее. Да, в экстренной хирургии у нас нет другого выхода. Нужно, когда повреждены многие органы или экстренная ситуация, оперировать все. Но когда мы говорим о сложных заболеваниях, онкологических или доброкачественных поражениях органов брюшной полости, то в зависимости от их локализации сейчас очень четко специализируются все, кто занимается тем или иным разделом абдоминальной хирургии.
Абдоминальная хирургия достаточно молодая хирургия, потому что связана с введением наркоза, с пониманием, что такое инфекционный процесс после операции, поэтому выполнять операции на органах брюшной полости (это полостная хирургия) стали только во второй половине XIX века. Почему? Потому что именно в конце первой половины XIX века, в 1848 году, известный американский стоматолог Мортон предложил использовать эфирный наркоз. С помощью эфира пациент погружался в медикаментозный сон. И с таким наркозом, отключением сознания и болевой чувствительности, появилась возможность выполнять операции на таких труднодоступных областях. До этого никто не мог прикоснуться к брюшной полости, поэтому операции выполнялись в историческом плане на конечностях. Да, спорадические операции, то есть случайные, но это даже нельзя было назвать операцией. Понятно, боевая травма, поле сражения, передняя брюшная стенка ранена, кишки наружу — что делают тогда? Всё погружали внутрь, и, если пациенту везло и не было проникающего повреждения внутренних органов и внутрибрюшного кровотечения, некоторые из них выживали. А так стопроцентная летальность, то есть все умирали вплоть до того момента, пока хирурги не научились каким-то образом обезболивать человека — а эта возможность появилась именно в середине XIX века, и уже смело можно было в условиях наркоза внедряться в брюшную полость, зашивать раны. Поэтому первые операции, если говорить об операциях на печени, начались в 1871 году, когда на поле боя немецкий военно-полевой хирург Брунс впервые зашил рану печени и пациент, раненый боец, выжил. Это первое письменное упоминание об операции на печени.
К концу XIX века появились операции на желудке. Всем известны такие фамилии, как Бильрот, Ру, Кохер, потому что мы до сих пор выполняем операции под их именами, например: резекция желудка по Бильрот I, по Бильрот II или резекция кишки, изолированная петля кишки по Ру, маневр Кохера. То есть многие методики, до сих пор использующиеся во всем мире, называются фамилиями тех хирургов, которые в конце XIX — начале ХХ века предложили те или иные операции. Они бы никогда не смогли этого сделать, если бы не было наркоза.
Кроме того, внедрение асептики, антисептики, то есть обеззараживания инструментов и операционного поля, которое ввел английский хирург Листер в конце XIX века с помощью карболовой кислоты — это яд, будем говорить, но тогда это спасло сотни жизни. До этого хирурги ничто не обеззараживали, считали, что чем грязнее подол хирурга и его хирургический сюртук, тем он опытнее. И много пациентов погибало от внутрибольничной инфекции, так называемой госпитальной лихорадки, а это не что иное, как инфекция.
Очень большое значение имело открытие Флемингом пенициллина. В 1943 году американцы начали использовать антибиотик на поле боя, и сотни тысяч пострадавших были спасены при помощи антибиотиков именно при ранениях брюшной полости. И конечно, без параллельных открытий хирургия не могла бы развиваться, поэтому достижения в других областях позволили широко развить кардиохирургию, в 50-х годах появились аппараты искусственного кровообращения. Открытие в области иммунологии и приживаемости тканей позволило успешно развиваться трансплантологии. Нейрохирургия сейчас на очень высоком уровне, потому что опять-таки знания в области нейрофизиологии, обезболивания во время операции на головном мозге позволили сейчас выполнять уникальные операции по удалению опухолей из труднодоступных зон.
Кроме того, сейчас все шире внедряются минимальные инвазивные технологии. Что это такое? Это выполнение больших операций, но из небольших доступов с использованием видеохирургии: лапароскопия, роботизированная хирургия. То есть нередко, если говорить о роботизированной хирургии, хирург сидит вне операционного поля, за консолью, в виде 3D он видит операционное поле и может абсолютно прецизионно, то есть с большой точностью, хирургически вмешиваться на расстоянии. Теоретически можно из другого города выполнять эти операции.
Таким образом, перспективы абдоминальной хирургии очень интересные. Они связаны прежде всего с внедрением новых минимально инвазивных технологий, когда эта методика позволяет из небольших доступов удалять большие части, которые до этого требовали больших доступов, с большим увеличением и, соответственно, с меньшим количеством осложнений. Это быстрая реабилитация пациентов после операции и быстрое включение в общественный процесс после, казалось бы, таких сложных операций, как резекция печени, удаление поджелудочной железы. Я уж не говорю о других операциях, например, на пищеводе, желудке и так далее.
Таким образом, открытия в смежных областях, научные достижения в других областях: в физике низких температур, высоких температур, роботизированной технике, анестезиологии, реаниматологии, фармакологии — позволяют хирургии, в частности абдоминальной, достигать больших высот и добиваться успеха в тех случаях, где, допустим, несколько лет назад невозможно было добиться эффективного лечения того или иного заболевания.
