Редактор ПостНауки Кристина Чернова побеседовала с кандидатом психологических наук Ильей Плужниковым о психическом здоровье, понятиях нормы, патологии и их границах.
Что такое норма и кто ее определяет
— Чем отличается психолог от психиатра и психотерапевта и кто выписывает лекарства?
— Образованием: психолог — с психологическим, психиатр — с медицинским. И компетенциями: психолог лечит словом, а врач — прежде всего препаратами. Психотерапевт — пересекающееся понятие. Он занимается разговорной психотерапией, но бывает и телесно ориентированная, арт-терапия и другие. В России не до конца регламентирована работа психотерапевтов, поэтому психотерапией по юридическим нормам занимаются психологи и врачи-психиатры, которые получили дополнительное образование.
Врач-психиатр с образованием по психотерапии может выписывать препараты. Психолог оказывает психологическую помощь и не может назначать и выписывать препараты, даже если повысил квалификацию по психотерапии. В западных странах разные уровни подготовки клинического психолога — они выписывают некоторые препараты. В России этого нет.
— В какой степени российские психиатры в своей практике, диагностике и лечении обращаются к академической науке?
— Все врачи-психиатры получают фундаментальное медицинское образование: шесть лет медицинского института и три года ординатуры по психиатрии (раньше — два). Обучение основано исключительно на академических научных данных, стандарты постоянно обновляют. Практикующие врачи-психиатры каждые несколько лет повышают квалификацию.
— Существуют ли нормальные люди?
— Если у нас время простых и быстрых ответов, то да.
— Что такое норма и кто ее определяет?
— Норма — более широкое понятие, здоровье — другое понятие, и они пересекаются. Психическое здоровье — третье понятие. Первая точка отсчета — это обращение. В зависимости от того, кто обратился и с каким вопросом, мы персонализированно решаем этот вопрос. В каждом отдельном случае в зависимости от задачи мы решаем, что такое норма, для конкретного человека.
Если человек сам обратился к специалисту, значит, он обладает достаточной критичностью того, что происходит. Он страдает и хочет избавиться от каких-то проявлений и явлений. Мы уже отметаем ряд психических нарушений: психоз и общественно опасное поведение. Если обращаются родственники, значит, пациент некритичен и нарушается социальная адаптация: страдает не только он, но и другие люди.
— Что люди считают нормальным и как это зависит от культуры, окружения, социального порядка? Насколько понятие нормы сдвигается от эпохи к эпохе, от культуры к культуре, от общества к обществу?
— Это достаточно популярная тема для исследований. Существуют культурально специфические психические расстройства — нарушения, которые встречаются только в определенных культурах. Например, хикикомори — японские подростки, которые сидят в интернете (очень редко выходят из дома и сознательно отказываются от общения с людьми. — Прим. ред.). Это общий феномен для восточной и западной культуры, но выделяется и отдельно изучается именно восточным социумом. У чукчей встречаются психотические расстройства, когда они голые убегают в ледяную тундру.
Раньше не существовало психических расстройств, которые есть сейчас. Человечество вступило в эпоху интернета — появились интернет-зависимости. Появились гаджеты — появились и гаджет-зависимости и так далее. Но с другой стороны, возникает вопрос: а может быть, это новая норма — постоянно сидеть в телефоне? Каков критерий? И это более сложный вопрос.
Депрессия — самая распространенная и угрожающая болезнь?
— Депрессия — это серьезная проблема? Возникает ощущение, что она у всех.
— Депрессия лежит тяжелым социально-экономическим бременем на современном обществе. В странах Евросоюза на покрытие затрат, которые возникают по листам нетрудоспособности с диагнозом «депрессия», ежегодно тратят 600 миллионов евро. В России тоже плохая ситуация: Российское общество психиатров публикует сводки, что уровень депрессии растет. Главная профилактика — ранняя диагностика. И поэтому мы всем рассказываем: обратите внимание, что депрессия — это важно, депрессия — это не просто плохое настроение.
— Депрессия — это к психологу или уже к психиатру?
— Если вы чувствуете, что у вас депрессия, но не хотите сразу идти к психиатру и принимать лекарства, то идите к клиническому психологу. Он по результатам диагностики скажет, сможете вы обойтись без лекарств и лечиться методами психотерапии или ваш уровень расстройства требует помощи психиатра.
В вопросах психического здоровья мы за гибкость. Лучше, чтобы человек хоть куда-то пришел, чем он не придет из-за жестких критериев, например: депрессия — только к психиатру и только антидепрессанты.
— Ставят ли пациента на учет на первом приеме у психиатра?
— Если вы пошли в психоневрологический диспансер по месту жительства, то вас поставят на учет с тяжелым психическим расстройством, за которым требуется наблюдение. Вы можете не ходить к психиатру, который ставит на учет, но это платная услуга. С навязчивыми страхами, с субдепрессией на учет не ставят.
— Какая в России самая распространенная или угрожающая болезнь?
— Существуют болезни со стабильной эпидемиологической ситуацией — шизофрения, скажем, всегда примерно 1%. Недавний инфоповод — рост больных шизофренией, которые накапливаются в городах. Но это позитивный момент, что их лучше выявляют в городах из-за высокого уровня медицины. Депрессия, тревожно-фобические расстройства — психические расстройства с медленным ростом.
Из угрожающих — наркологическая патология: алкоголизм, токсикомания, полинаркомания (преднамеренное комбинирование наркотических веществ. — Прим. ред.), различные формы нехимических зависимостей — один из главных бичей нашего общества. И социально значимые болезни, которые связаны с инъекционными наркотиками: гепатит, ВИЧ и другие инфекции. Поэтому наркология — это отдельная дисциплина, а психиатр-нарколог — отдельный врач.
— То есть о депрессии волноваться нужно, но пока алкоголь — главная проблема?
— Да, потому что алкоголик и депрессивный пациент пересекаются. Если смотреть на ситуацию с суицидами — а статистика у нас неточная, и во всем мире она неточная, — никто не говорит об этой тяжелой проблеме. Известно, что большинство суицидов совершают депрессивные люди в состоянии интоксикации: снимаются барьеры, и человек поддается суицидальным мыслям.
Причины психических расстройств
— Для простоты произнесу коронную фразу: все психические расстройства биопсихосоциальны по своей природе — они обусловлены биологическим, психологическим и социальным факторами. Хотя некоторые считают, что это только из-за психологии: я неправильно себя веду, неправильно думаю. Или думают, что причина в биологии, а поведение не участвует в том, что с ними происходит. Надо, чтобы люди знали: это всегда комплексная проблема.
Есть психические расстройства с большим удельным весом биологических или психосоциальных факторов. Тревога, панические атаки, легкие депрессии, временное нарушение адаптации, реакции на стресс — психосоциальные вещи.
Шизофрения, болезнь Альцгеймера, другие формы слабоумия, тяжелые депрессии, которые раньше называли маниакально-депрессивным психозом, а теперь — биполярно-аффективным расстройством, — все это скорее биологические болезни.
Факторы, которые поддерживают болезнь или приводят к спонтанным ремиссиям или улучшениям, бывают поведенческими. Это касается болезни Альцгеймера и шизофрении, которая чаще всего возникает по внутренним или эндогенным механизмам, связанным с генетикой и биохимией. Но выйти на ремиссию высокого качества можно с помощью не только препаратов, но и правильной социореабилитации и психотерапии.
— 15% самоубийств совершают люди без признаков психического расстройства. Почему это происходит? Можно ли составить портрет потенциального самоубийцы?
— Это особые люди, которые не страдают нарушениями и расстройствами личности, но обладают определенными чертами. Стрессовую ситуацию человек с такими особенностями воспринимает как патовую, тупиковую, безвыходную, безнадежную. При ее возникновении и при условии, что у него были попытки самоубийства, возрастает риск повторить эту попытку. Если первую попытку человек совершил, будучи подростком, то в юношеском или зрелом возрасте он с большей вероятностью ее повторит.
— Можно ли по соцсетям установить расстройство?
— Если перед психологами поставят задачу определить по соцсетям, страдает человек психическим расстройством или нет, то на этот вопрос можно будет ответить. Но законно и этично это делать только с официальным запросом.
Мои студенты часто скидывают ссылки на социальные сети: «О, Илья Валерьевич, а что вы думаете? Это моя подружка, смотрите, какой треш она публикует и говорит. Может быть, у нее что-то пошло не так? Надо же ей помочь». Мы не можем помочь, пока человек сам не обратится. Или до того момента, когда он будет представлять угрозу для себя или окружающих.
— Если человек чувствует, что его не туда несет — скажем, он по пять минут смотрит в метро на рельсы, — что ему делать? Как ему могут помочь близкие?
— Все индивидуально. Пациенты, которые совершают суицидальную попытку, по-разному себя ведут. Некоторые прямо говорят: «Я в депрессии и постоянно думаю о самоубийстве. Пожалуйста, помоги мне». Некоторые не говорят, но наносят самоповреждения. Некоторые уходят в глухую оборону, и их крик о помощи слабо слышен, как через стену, — родственники потом говорят, что ничего не знали. Если вы видите, что у вашего близкого человека долго сохраняется плохое настроение, явные признаки снижения социального функционирования — не ходит на учебу или работу, — у него теряется аппетит, есть нарушения сна, он замкнут в себе и ни о чем не говорит, а если говорит, то это мрачные речи, все равно с этим состоянием обращайтесь к врачу, даже если это депрессия и нет риска суицида.
Первый шаг — телефоны доверия и специалисты, которые бесплатно консультируют, например «Московская служба психологической помощи населению».
— Стала ли психологическая помощь доступнее и что в нее входит?
— За те 15 лет, что я погружен в эту область, люди стали более просвещенными и открытыми для психологической помощи. Часто приводят примеры, что в Голливуде каждый второй ходит к психоаналитику. Не уверен, что нужно к этому стремиться. Но мы видим, что с каждым годом люди приходят к психологам, психотерапевтам и даже психиатрам на ранних этапах болезни, когда понимают: то, что с ними творится, — это уже не нормально. И люди не боятся и не стесняются принять эту помощь, хотя все пока далеко от идеалов, какие есть на Западе.
В психологическую помощь входит: диагностика, то есть что с человеком творится и отвечает ли он критериям психологических проблем или расстройств, а также разные методы консультирования и психотерапии, психологическая поддержка и отслеживание.
— Каким уровнем знаний о психологии и психиатрии стоит обладать каждому человеку?
— В школе изучают психологию, для разных возрастов — разный уровень знаний. Надо знать о типах темперамента: холерик, флегматик, меланхолик и сангвиник. Знать, что такое депрессия и базовые критерии депрессии, чтобы человек мог сказать: «Я не хочу ни с кем об этом говорить» или «Мне пока тяжело говорить, но я хочу избавиться от этой душевной боли. Отведи меня к психиатру, я хочу антидепрессанты принимать». Или наоборот: «Не хочу таблетки. Я понимаю, что моя депрессия не настолько серьезная. Мне нужно просто поговорить. Может, это даже не депрессия».
— Назовите лучшую и худшую книгу по психологии, которые вам доводилось читать.
— Один раз я выступал научным консультантом книги «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города». Она в качестве научпопа, для просвещения в области психологии подойдет. А худшая — любые книги, где дают советы. Ушел мужчина? Надень красное белье. Это очень хорошо продается, потому что советы простые, но они никогда не работают.
