Новые причины смерти
Новейшая история развитых стран наглядно показывает, что жизненный путь человека сильно изменился. Если раньше почтенный возраст был привилегией немногих, тех, кому удавалось благополучно миновать подводные рифы жизни, сегодня, как правило, люди доживают до старости. Процесс старения почти для каждого стал заметным и ощутимым, и мы все можем указать на одни и те же признаки. Мы достигаем возраста намного старше пятидесяти, порога, до которого при нормальном уходе наш организм восстанавливается и не подвержен серьезным дефектам. После пятидесяти в нашей жизни понемногу становятся заметны хронические болезни и нарушения. Исчезновение смертельно опасных инфекционных болезней и появление, в то же время, хронических заболеваний и различных нарушений — изменение причин смертности — именуют эпидемиологическим переходом.
Многие полагают, что сейчас мы умираем от «новых болезней», но большинство новых болезней вовсе не новые. В прошлом их либо не могли распознать, либо называли как-то иначе, ибо лишь очень немногие доживали до того возраста, когда эти болезни могли проявиться. Произошло взрывное увеличение числа пациентов с болезнями сердца и сосудистыми заболеваниями по причине атеросклероза (обызвествления сосудов) — потери эластичности и сужения кровеносных сосудов. Эту эпидемию приписывают росту благосостояния, однако при более пристальном рассмотрении становится ясно, что связь между благосостоянием и атеросклерозом вовсе не однозначна и может интерпретироваться по-разному. Согласно расхожему мнению, причиной наших недугов является всеобщее благосостояние, потому что мы курим, слишком много едим и слишком мало двигаемся. Но между тем представители высших социальных слоев — пользующиеся наибольшим благосостоянием — как раз переходят к здоровому образу жизни. Атеросклероз поражает, как правило, пожилых людей из низших социальных слоев. Он появляется потому, что теперь мы становимся достаточно старыми, чтобы стать жертвой этой болезни. Возраст — важнейший фактор риска, и у многих пожилых людей, не имеющих лишнего веса, никогда не куривших, ведущих подвижный образ жизни, в конце концов развиваются болезни сердца и сосудистые заболевания.
Есть явные указания на то, что атеросклероз развивается не вследствие нынешнего благосостояния и что он вовсе не является новой болезнью. Это подтверждают исследования мумифицированных тел людей, которые умерли много лет тому назад; сейчас мумии изучают с помощью современной рентгеновской техники. Выясняется, что у мужчин и женщин среднего возраста, которые умерли в далеком прошлом, уже видны признаки атеросклероза. Долгое время врачи полагали, что эта болезнь является всего лишь следствием неправильного питания, вызывающего отложение холестерина на стенках сосудов. Сейчас, однако, возобладало мнение, что повреждение стенок сосудов вызывается прежде всего длительным воспалением. Клетки нашей иммунной системы проникают из кровотока во внутренние стенки сосудов. Попав туда, они реагируют на поступающий с пищей холестерин, и развивается воспалительная реакция. Она повреждает стенки сосудов, потому что иммунная система ведет себя так, словно имеет дело с проникновением внешней инфекции, которую любой ценой следует уничтожить. И эластичные, хорошо проницаемые кровеносные сосуды становятся суженными и жесткими.
Длительное воспаление стенок сосудов может рассматриваться как нежелательное побочное действие нашей иммунной системы. Поэтому с долголетием связан серьезный риск возникновения атеросклероза. В принципе не может быть возражений против сильной иммунной системы, способной сразу же вступать в борьбу с внешними возбудителями болезней. Но если борьба ведется чересчур яростно, если воспалительная реакция чрезмерно затягивается или же атаке подвергается собственный организм без всякого воздействия возбудителей болезни, тогда недостатки иммунной системы становятся слишком заметными. Однако в свете эволюции все выглядит совершенно иначе. Если, для того чтобы выжить, вы должны обладать способностью бороться с возбудителями болезней и если при этом женщины должны иметь возможность переносить беременность, в иммунной системе должно быть установлено равновесие.
То, что много позже, в пожилом возрасте, у вас разовьется атеросклероз, к делу не относится. У пожилых людей, страдающих атеросклерозом, проявляется непреднамеренное побочное действие эффективной иммунной системы, призванной бороться с гриппом, туберкулезом и другими заразными болезнями. Такое свойство называется антагонистической плейотропией — важное понятие для объяснения старения организмов. Имеется в виду следующее: свойство, развившееся в ходе естественного отбора, имеет различные (плейотропия) последствия для индивида и в пожилом возрасте действует отрицательно (антагонистически) на его выживание. Атеросклероз — прежде всего проявление процесса старения. Если в молодости, из-за возросшего благосостояния, риск смертности от инфекционных болезней снижается, то вместе с этим — косвенным образом — в старости повышается риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Антагонистическая плейотропия является хорошим комплексным объяснением болезней. Болезни Крона[1 ]Барилл Бернард Крон (Burrill Bernard Crohn; 1884–1983) — американский гастроэнтеролог.» или язвенному колиту (хроническому воспалению слизистой оболочки толстой кишки) сопутствует повышенный риск атеросклероза. Хроническое воспаление десен (пародонтоз) также сопровождается повышенным риском атеросклероза. Приемлемое эволюционное объяснение могло бы состоять в том, что пациенты с болезнью Крона, язвенным колитом или пародонтозом обладают более сильной иммунной системой, чем прочие, что приводит к развитию общей противобактериологической воспалительной реакции, которая, видимо, затрагивает и стенки сосудов. Альтернативное объяснение может сводиться к тому, что такие больные являются носителями определенного типа бактерий, который вызывает эту воспалительную реакцию. Но иммунная система может еще больше отклоняться от правильного пути. У больных ревматоидным артритом развивается воспалительная реакция при отсутствии какого-либо возбудителя болезни. Через несколько лет она приводит к разрушению суставов и атеросклерозу.
Все биологические системы тела и мозга направлены в первую очередь на продолжение рода и выживание в юные годы. Не только наша иммунная система, но также энергетическое хозяйство нашего организма эволюционировало с той же целью. Американский генетик Джеймс Нил характеризовал человека как результат естественного отбора, нацеленного на экономный расход энергии. Те, кому при нехватке пищи требуется меньше калорий — так сказать, устроенные более «экономно», — получают больше шансов на выживание. На протяжении многих лет эволюции мы развили привычку к постоянным поискам пищи и ее эффективному потреблению. При нехватке пищи приходится есть все, что ни подвернется под руку. Поэтому мы едим с таким удовольствием, и во времена изобилия многие из нас едят до отвала.
Помимо страсти к еде, естественный отбор, направленный на достижение эффективности, объясняет, почему мы так быстро полнеем и почему худеть нам стоит таких трудов. В развитых странах избыточный вес и — как следствие — риск заболевания диабетом — та цена, которую мы вынуждены платить за легкодоступную пищу, которая сейчас продается буквально на каждом углу.
Однако избыточный вес — это не только проблема развитых стран. Даже такая развивающаяся страна, как Гана, борется с тучностью. В ее столице, Аккре, живут состоятельные люди. Они не испытывают лишений, но биологически запрограммированы на экономность. Фатальное сочетание — и в столице процент людей с избыточным весом постоянно растет. В развивающихся странах тучность является статусным символом: значит, вы можете заплатить за все, что съели! Эти страны сталкиваются с двойной проблемой. Нужно бороться с детской смертностью в отсталых районах, где господствуют голод и нищета. В то же время в городах, где идет промышленное развитие, наблюдается взрывной рост числа пожилых людей с избыточным весом, диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. К тому же в развивающихся странах преобладающими причинами смертности являются уже не нищета и инфекционные заболевания, а болезни, возникающие как следствие достатка или в процессе старения. Вот на что должно как можно быстрее обратить внимание тамошнее здравоохранение.
Медико-техническая революция
Начиная с 1950-х годов нам известно, что у процесса атеросклероза очень долгий разбег. При вскрытии павших в войне в Корее американских солдат оказалось, что почти у трех четвертей из них были первые признаки атеросклероза. Тогда это стало большой неожиданностью, потому что наиболее явное проявление атеросклероза — инфаркт у мужчин — в большинстве случаев возникает после пятидесяти. Аналогичные исследования солдат, погибших в 1970-е годы в войне во Вьетнаме, показали ранние признаки атеросклероза в половине всех случаев, а среди погибших после 2000 года в войне в Ираке признаки атеросклероза были установлены только в четверти случаев. Вывод, который можно сделать на основании этих данных, несмотря на их ужасающую подоплеку, тем не менее весьма позитивный. Очевидно, атеросклероз сейчас встречается реже, и наша сердечно-сосудистая система находится в лучшем состоянии, чем когда-либо раньше. Может быть, из-за того, что стали меньше курить? И не следует ли нам курить еще меньше? Или причина здесь в том, что мы стали лучше питаться? И что тогда можно было бы считать наилучшей диетой? Или существуют иные факторы, на которые мы могли бы повлиять, чтобы искоренить атеросклероз или хотя бы максимально его отсрочить? Никто этого точно не знает, но бесспорно, что превентивный подход — стремление избегать факторов риска — помог заметно улучшить работу сердечно-сосудистой системы.
Именно профилактике мы обязаны тем, что атеросклероз встречается сейчас реже, чем раньше. И прежде всего развитие медико-технических средств привело к тому, что смертельные последствия сердечно-сосудистых заболеваний явно пошли на убыль. Сузившийся из-за атеросклероза кровеносный сосуд может внезапно закупориться. В месте сужения образуется сгусток крови, следствием чего могут стать инфаркт или инсульт. Поэтому необходимо как можно скорее расчистить сосуд с помощью растворяющих тромб медикаментов, чтобы предупредить накапливающиеся повреждения вследствие прекращения доступа кислорода. Не прошло и пятидесяти лет с тех пор, как при инфаркте не могли сделать ничего, кроме как уменьшить сильную боль в груди с помощью морфия. Затем оставалось только ждать. Многие больные умирали потому, что сердце давало сбой. Сердце, работающее как насос, из-за нарушения ритма останавливается. В 1960–1970 годы в больницах были открыты первые кардиологические отделения для наблюдения за больными с первыми признаками инфаркта, когда опасность нарушения сердечного ритма наибольшая. Нарушение сердечного ритма, фибрилляцию, можно остановить с помощью электрошокового дефибриллятора. Вначале это было героическим делом, теперь же стало одной из самых обычных процедур во всем мире, и дефибрилляторы висят на стене в каждом торговом центре и на каждом вокзале. Как только дефибриллятор прикладывают к телу больного, прибор сразу же «чувствует», чтó в данный момент происходит, и «знает», когда именно должен быть сделан электрошок. Разработаны и применяются также миниатюрные имплантируемые дефибрилляторы для пациентов с повторяющимися непредсказуемыми нарушениями сердечного ритма.
За последние 25 лет медицинская техника шагнула далеко вперед. Так зачем же медлить с вмешательством до тех пор, когда закупорка кровеносного сосуда приведет к отмиранию тканей сердца? Сейчас машина «скорой помощи» доставляет сердечных больных уже не в отделение интенсивной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, но непосредственно в лабораторию катетерного исследования сердца. Там пациенту в паховой области вводят в бедренную артерию зонд с мини-инструментами, который достигает коронарной артерии. В большинстве случаев образовавшийся тромб может быть удален, сужение сосуда расширено и кровоток полностью восстановлен. Для большинства пациентов, доставляемых в больницу с инфарктом, риск преждевременной смерти снизился до нескольких процентов.
В течение всего нескольких десятилетий прогноз после инфаркта благодаря медико-техническим новшествам поразительно улучшился. В Нидерландах риск получить инфаркт в среднем возрасте снизился на 80–90%.
В других развитых странах положение примерно такое же. Так что широко распространенное заболевание, столь часто поражавшее мужчин западного полушария в период с 1960 по 1980 год, ушло в прошлое. Замечательно, хотя и вполне предсказуемо, что в выигрыше оказались и мужчины и женщины, вплоть до самого преклонного возраста. За указанный период риск умереть от инфаркта в возрасте 85 лет снизился вдвое. Политики хотели бы точно знать, что именно стало причиной таких невероятных успехов, однако установить, какое именно улучшение дает то или иное медико-техническое нововведение, фактически невозможно, ибо усовершенствования многочисленны и многосторонни. Они простираются от информирования людей об опасностях курения, чрезмерного употребления соли, малоподвижного образа жизни и жирной пищи до лекарственных средств борьбы с факторами риска, оказания срочной медицинской помощи и последующей реабилитации. Во всяком случае совокупность взаимодополняющих средств, в развитие которых было вложено так много времени и денег, ясно показала свою эффективность.
По сравнению с острой закупоркой кровеносных сосудов — инфарктом миокарда у мужчин среднего возраста, — медленное обызвествление и сужение сосудов и у медиков, и у широкой публики вплоть до сегодняшнего дня вызывает гораздо меньше интереса. Возможно, потому, что симптомы не кажутся катастрофическими, и проблему не решают вызовом «скорой помощи». А может быть, и потому, что признаки атеросклероза можно заметить лишь в пожилом возрасте. Тогда их быстро относят к нашему возрасту, и мы воспринимаем их как нечто вполне «нормальное». Однако это не повод ничего не предпринимать и тем самым лишиться тех преимуществ, которые открывают перед нами современные методы лечения. Так же как острая закупорка кровеносных сосудов ведет к снижению кровообращения, медленная закупорка вызывает хронический недостаток кислорода, накапливание разного рода мелких повреждений и постепенное ухудшение работы сердца, почек и мозга.
Мы нуждаемся в новой медико-технической революции, на сей раз не для решения острых проблем, но чтобы положить конец обызвествлению и сужению кровеносных сосудов. Если у человека за годы жизни атеросклероз развился лишь в незначительной степени, то даже в достаточно пожилом возрасте у него отмечается менее заметное снижение функций сердца, мозга и почек. Это значит, что его органы стареют медленнее. Факторы риска при внезапных и при постепенно накапливающихся проблемах в значительной степени одинаковы, но в пожилом возрасте все же именно высокое давление ведет к обызвествлению и сужению кровеносных сосудов. Поскольку в настоящее время лишь четвертую часть больных гипертонией выявляют или оказывают им медицинскую помощь, здесь все еще остается ожидать сколько-нибудь заметных успехов.
Во второй половине ХХ века половина смертей среди населения приходилась на сердечно-сосудистые заболевания. Сейчас, в начале XXI века, эта причина смертности сократилась до одной трети, и следует ожидать еще более значительного снижения. Другие причины смерти, в первую очередь рак, получают все большее распространение и выходят на первое место. Бороться с причинами смерти — все равно что очищать луковицу: снимая один слой шелухи, вы тут же видите следующий. В наше время каждый третий человек умирает от рака. И все же в лечении некоторых его форм достигнуты впечатляющие результаты. Пересадка костного мозга привела к тому, что сейчас гораздо меньше людей умирает от лейкемии. Другие виды рака крови хорошо лечатся сочетанием облучения и химиотерапии. Но общего снижения смерти от рака, сравнимого со снижением сердечно-сосудистых заболеваний, пока не видно. Прежде всего следует ожидать эпидемии рака легких у женщин, из-за того что в 1960-х годах они начали курить и — в отличие от мужчин — меньше курить не стали.
