Многие фобии и тревожные расстройства основаны на инстинкте самосохранения. Например, социальная фобия или страх публичных выступлений: попробуй приди в чужое племя и начни им что-нибудь рассказывать — высок шанс, что тебя съедят. Отсюда происходит врожденная тревога при общении с незнакомыми людьми. Страх высоты тоже рационален, потому что можно упасть и разбиться. Сейчас нас удивляет боязнь пауков или собак, но пауки могут смертельно укусить, а собаки в прошлом были менее дружелюбными и даже могли съесть. Фобии, которые в современном мире мешают человеку жить, — это эволюционно заложенная мудрость.
Но где грань между нормальной тревогой и тревожным расстройством? Если поздно ночью мы видим на улице подозрительную группу людей, у нас может возникнуть тревога. Мы настораживаемся, предпринимаем попытки обезопасить себя. Такая тревога ситуативно обусловлена и адекватна. Если же ситуация давно разрешилась, а тревога безосновательно продолжает влиять на человека и отвлекать его от нормальной жизни, следует серьезно задуматься о наличии тревожного расстройства. Когда тревога становится слишком интенсивной или продолжительной и с ней невозможно справиться самостоятельно, человек нуждается в помощи.
Европейская психиатрическая ассоциация исследовала распространенность тревожных расстройств в популяции: как часто встречаются тревожные расстройства среди вообще всех людей. Оказалось, что депрессивные расстройства есть у порядка 10%, а тревожные расстройства — от 15–20 до 40%. Это очень большая цифра. Далеко не все исследования подтверждают эти данные, но тревожные расстройства действительно встречаются по крайней мере вдвое чаще депрессий.
Формы тревожных расстройств
Паническое расстройство. Категория тревожных расстройств очень широка и включает в себя разнородные заболевания. Наиболее известно паническое расстройство: у человека часто возникают приступы острого страха и тревоги, которые сопровождаются выраженными соматическими ощущениями. Это могут быть сердцебиение, головокружение, ощущение, что перехватывает дыхание и сердце выскакивает из груди. Ощущения настолько неприятны и пугающи, что человеку может казаться, что он либо умирает, либо сходит с ума.
Панические атаки могут произойти в обычной обстановке: в метро, дома, во время прогулки. Человек начинает опасаться их повторения, и чем больше он боится, тем больше вероятность, что они снова его настигнут. Периодически повторяющиеся панические атаки формируют паническое расстройство.
Социальная фобия, или социальное тревожное расстройство, бывает двух типов. При генерализованной форме человек боится любых больших скоплений людей. Это могут быть улицы, очереди, компании, вечеринки — человеку неприятно, когда на него смотрят и оценивают. Иногда ему человеку неловко: вдруг окружающие увидят, что он испытывает тревогу и краснеет? Это может быть страх оценки, что его посчитают некрасивым, неумным, неправильным, непривлекательным. Есть и более специфические виды социальной тревоги, например боязнь публичных выступлений. Все мы в какой-то степени их боимся, но есть люди, которые, выходя на сцену, теряют дар речи, у них пропадают все мысли из головы.
Генерализованное тревожное расстройство. В основе этого вида расстройства лежит беспокойство. В русском языке тревога и беспокойство — синонимы, а в английском anxiety и worry различаются. Тревога возникает непосредственно в момент опасности и сильно связана с физическими переживаниями. Беспокойство — это мысли, сформулированные по типу: «А что, если…» А что, если я опоздаю? А что, если мое такси не приедет и я не попаду в аэропорт? А что, если мой самолет упадет? А что, если я заболею?
Это беспокойство постоянно крутится в голове, не дает возможности расслабиться и отдохнуть. Каждый шаг сопровождается беспокойством, качество жизни снижается. Типичные симптомы при генерализованном тревожном расстройстве — головные боли или проблемы в спине из-за мышечного напряжения.
Специфические фобии — это боязнь конкретных вещей. Например, страх высоты, страх самолетов, страх собак, страх пауков, страх открытых или закрытых пространств, страх заразиться ВИЧ/СПИДом. Список специфических фобий огромен.
Ипохондрическое расстройство, или тревога о здоровье (health anxiety), тоже относится к тревожным расстройствам. Человек боится, что может чем-либо заболеть, и постоянно проверяет себя на наличие болезней, часто ходит по врачам, тратит на это большое количество денег. Получив информацию о том, что он здоров, пациент на какое-то время успокаивается, но ненадолго. Вскоре мнимый симптом снова вызывает подозрение, и человек опять бежит проверяться. Он может много времени проводить в интернете, читая о заболеваниях и выискивая их у себя. Это типичные признаки ипохондрического расстройства. Оно, как правило, очень тяжело для человека, и, кроме того, люди с ипохондрическим расстройством тратят очень много денег — либо своих, либо государственных — и наносят ущерб обществу за счет переиспользования медицинских ресурсов.
Раньше к тревожным расстройствам относили и обсессивно-компульсивные расстройства, но сейчас все больше исследований относят ОКР к отдельному классу. К тревожным расстройствам относились и психосоматические расстройства, и в них тревога действительно играет большую роль, но их также сейчас выделяют в отдельную группу.
Тревожные личностные расстройства
Среди расстройств личности выделяют кластер тревожных личностных расстройств. Внутри него есть три типа: избегающее расстройство личности, обсессивно-компульсивное расстройство личности и зависимое расстройство личности. Они отличаются от тревожных расстройств. Расстройства личности характерны для людей, у которых тревога — часть характера. Это не реакция на какое-то событие, заболевание или расстройство, которое началось и закончилось. Это часть личности человека. Оно начинается еще в раннем подростковом возрасте и присутствует с человеком на протяжении всей жизни, как правило негативно влияя на его судьбу. Интенсивность тревоги может быть разной. Люди с тревожными личностными расстройствами не защищены от развития дополнительного тревожного расстройства на фоне личностного.
Раньше считалось, что личностные расстройства не лечатся: если ты родился с таким характером, с этим ничего не поделаешь. На сегодняшний день представления изменились. Появились методы психотерапии, в частности схема-терапия, которая ориентирована на людей с разными видами расстройств личности, в том числе с тревожным паттерном личностных расстройств. Есть исследования, которые показывают эффективность психотерапии, и мы можем помогать этим людям. Это длительное лечение — как правило, от года до трех лет. Фармакотерапия в отношении личностных расстройств остается неэффективна, и изменить характер таблетками невозможно.
Причины тревожных расстройств
Откуда берется тревога? Миндалевидное тело (амигдала) — это часть лимбической системы, зона мозга, которая отвечает за эмоции, в том числе за тревогу. Эта же зона отвечает за опасность и ответ на ситуации стресса. Тревога как адаптационная реакция есть у всех, но не у всех возникают тревожные расстройства.
Чем отличаются люди, у которых возникают расстройства? Биологические и генетические предпосылки играют не последнюю роль. Считается, что у людей, склонных к тревожным расстройствам, особо устроено плечо гена, отвечающее за выработку серотонина. При стрессовых событиях дефицит серотонина ощущается сильнее, и возникает тревожное расстройство.
Известно, что, помимо генетических предрасположенностей, у людей с тревожными расстройствами более реактивна амигдала. При стрессе выраженные реакции возникают быстрее и интенсивнее. Префронтальная кора, отвечающая за контроль и рациональное мышление, может быть функционально менее активна. Из-за особенностей функционирования мозга тревожные люди могут быть больше охвачены эмоциональными переживаниями, им требуется больше времени, чтобы проанализировать и успокоиться.
Но и с биологически детерминированными факторами можно работать: развивать навыки эмоциональной регуляции, и благодаря этому будет укрепляться префронтальная кора, и человек станет менее уязвимым к развитию тревожных состояний.
Ранний детский опыт играет большую роль в развитии тревожных расстройств. Высокий уровень стресса и тревоги в детском возрасте, например ранее разлучение с матерью или проживание в нестабильной, небезопасной обстановке, влияет на развитие мозга и психологии человека. Такие люди более уязвимы к тревожным и депрессивным расстройствам во взрослом возрасте.
Тревожные расстройства манифестируют во взрослом возрасте не спонтанно. Есть провоцирующие, триггерные ситуации: переход на новую работу, рождение ребенка, развод, потеря чего-то значимого. Внешние стрессы активируют на биологическом уровне гипоталамо-гипофизарную систему, на психологическом — когнитивную систему, а вместе с ними — тревожные представления о себе, мире, людях. Комплексная биопсихосоциальная машина начинает работать, и развивается тревожное расстройство.
Стресс, недосып, чрезмерное употребление кофе, алкоголя и другие вегетодестабилизирующие факторы делают вегетативную систему человека более чувствительной, соматические проявления тревоги возникают легче и интенсивнее. Такие ситуации могут стать предрасполагающим фактором к развитию тревожных расстройств, но необязательно. При нормализации образа жизни вегетативная нервная система возвращается в обычный режим.
Сложные тревожные расстройства
Если человек очень долго болеет или у него есть определенные особенности характера, даже личностное расстройство, то у него может проявиться сразу несколько тревожных расстройств (коморбидные тревожные расстройства), то есть одновременно и социальное тревожное расстройство, и паническое. Терапия таких расстройств труднее, чем обычных.
На фоне хронических тревожных расстройств могут возникать вторичные депрессии. Например, человек всю жизнь очень боится компаний и остается одиноким. Базовые социальные потребности не удовлетворяются, и в дополнение к тревожному расстройству возникает депрессия, сопровождающаяся болезненным чувством одиночества, брошенности.
Следует отличать вторичные депрессии, которые возникают на фоне тревожных расстройств, и тревожные депрессии. Сами депрессии могут проявляться симптомами тревоги, но это отдельная группа расстройств настроения. Психиатры умеют различать тревожные расстройства и тревожную депрессию, где тревога является одним из симптомов. При тревожных расстройствах тревоги либо очень много, либо она чрезмерно концентрирована. При других психических расстройствах, например при депрессиях, шизофрении, органических поражениях головного мозга, тревога может проявляться как симптом, но, помимо этого, обязательно будут присутствовать и другие симптомы основного заболевания, тревога не будет единственным проявлением.
Лечение тревожных расстройств
Раньше считалось, что тревожные расстройства можно вылечить только с помощью лекарств. Затем появились очень эффективные методы психотерапии, наиболее эффективна в этом случае когнитивно-поведенческая терапия.
При отсутствии лечения тревожные расстройства переходят в хронические формы. Их лечить гораздо труднее. Если человек пережил несколько панических атак и обратился за помощью к психотерапевту, ему можно помочь быстро и без использования медикаментов. Если человек страдал паническим расстройством на протяжении 15 лет и перестал выходить из дома, лечение потребует гораздо больше времени, ресурсов и усилий со стороны пациента и терапевта.
Есть отрицательная корреляция: чем выше тревога, тем ниже качество жизни и удовлетворенность ею. Чем выше тревога, тем меньше субъективное восприятие счастья и переживания себя счастливым человеком.
