Болезнь Паркинсона: факторы риска и подходы к терапии

Симптомы болезни Паркинсона

Синдром паркинсонизма является ключевым в клинической картине заболевания. Он проявляется замедлением темпа и снижением амплитуды движений (брадикинезией) в сочетании с повышением тонуса мышц и/или дрожанием (тремором) рук, ног, подбородка. Ключевым нарушением является именно брадикинезия, а тремор в четверти случаев болезни вовсе отсутствует.

Брадикинезия может проявляться снижением громкости голоса и нарушением артикуляции, обеднением мимики, уменьшением размера букв при письме, ограничением выполнения мелких движений пальцами рук, паркинсонической походкой (снижением высоты и длины шага), замедлением и затруднением вставания со стула, поворотов в постели. Брадикинезия, изменения мышечного тонуса и позы нередко проявляются болями или неприятными ощущениями в руке (плечевом суставе), спине. С синдромом паркинсонизма на поздних стадиях болезни сочетается неустойчивость с возможными падениями, нарушениями начала ходьбы, эпизодами непроизвольных остановок («застываний») при ходьбе.

Выделяют форму, где преобладает тремор (преимущественно дрожательную форму), акинетико-ригидную (без тремора) и смешанную. Замечено, что акинетико-ригидная форма зачастую протекает более тяжело — с относительно быстрым нарастанием нарушений ходьбы, неустойчивости, расстройств в интеллектуальной сфере. Болезнь Паркинсона отличается значительной вариабельностью течения заболевания с разной степенью выраженности двигательных и недвигательных проявлений заболевания.

Причины болезни Паркинсона

Однозначного ответа на вопрос о первопричине возникновения болезни Паркинсона пока нет. Исследователи продолжают изучать причины преждевременного старения и гибели нервных клеток. Полагают, что развитие болезни вызвано взаимодействием наследственной предрасположенности, внешних нейротоксических факторов и процессов старения. Некоторые наследуемые гены усиливают уязвимость нервных клеток к воздействию повреждающих факторов внешней среды.

К внешним вредным факторам относят соли некоторых металлов, органические растворители, пестициды и гербициды. Список веществ, потенциально опасных для нервных клеток, продолжает расширяться. В результате этого взаимодействия запускается каскад невропатологических реакций. Так формируется распространенный нейродегенеративный процесс, поражающий по мере прогрессирования заболевания различные отделы головного мозга и периферической вегетативной нервной системы.

Тельца Леви

Важная веха в изучении болезни Паркинсона связана с открытием морфологического субстрата болезни. В 1919 году советский невропатолог Константин Третьяков связал развитие симптомов паркинсонизма с утратой особых клеток мозга — пигментных нейронов черной субстанции ствола, а также с отложением в этих клетках патологических включений. Нейрональные включения Третьяков предложил называть тельцами Леви в честь немецкого морфолога Фридриха Леви, который ранее описал схожие изменения при паркинсонизме в других отделах ствола мозга. Это открытие является основополагающим в понимании патологических изменений, лежащих в основе двигательных симптомов заболевания.

Дефицит дофамина

Возникновение двигательных проявлений болезни Паркинсона связано с преждевременной гибелью нервных клеток мозга, вырабатывающих дофамин. В 1958 году шведский фармаколог Арвид Карлссон, проводя опыты на животных, доказал значимую роль дофамина в головном мозге. Спустя полвека он получил за это открытие Нобелевскую премию. Значительное снижение содержания дофамина в срединных структурах головного мозга (базальных ганглиях) у пациентов, умерших от болезни Паркинсона, было показано в 1961 году австрийским ученым Олегом Горникевичем.

Дофамин — это нейрохимическое вещество, необходимое для передачи нервных импульсов в клетках мозга, обеспечивающих способность к движению. Нехватка дофамина, в свою очередь, является основной причиной двигательных нарушений у пациентов. Однако дефицит выработки дофамина проявляется не только нарушениями в двигательной сфере. Дофамин участвует в регуляции эмоций, мотивационных компонентов поведения, познавательных процессов. Поэтому для болезни Паркинсона весьма характерны расстройства эмоциональной, интеллектуальной сферы, поведения.

Морфология при болезни Паркинсона

В последние десятилетия представления о морфологии при болезни Паркинсона были значительно расширены, получены свидетельства распространенности патологического процесса при этом заболевании. Помимо дефицита дофамина, доказано «страдание» и других нейрохимических систем мозга. Так, с дегенерацией ядер ствола мозга, вырабатывающих иные нейромедиаторы (серотонин, норадреналиин, ацетилхолин), связано развитие депрессии, тревоги, апатии, расстройств ночного сна и повышенной дневной сонливости, нарушение интеллектуальных функций. Эти симптомы в разных сочетаниях на разных стадиях заболевания встречаются у 30–80% больных и могут опережать двигательные классические симптомы болезни на 5–10 лет, формируя так называемую додвигательную стадию заболевания. Болезнь Паркинсона может начаться с недофаминергических структур мозга.

Методы диагностики

Диагноз «болезнь Паркинсона» устанавливается на основе анализа истории болезни — анамнеза и данных клинического осмотра. Нейровизуализация головного мозга (магнитно-резонансная томография) используется для исключения других заболеваний (опухоли мозга, гидроцефалии, дисциркуляторной энцефалопатии) и назначается главным образом при обнаружении атипичных, нехарактерных для болезни Паркинсона анамнестических данных или клинических симптомов.

Современные методы нейровизуализации (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография) с введением различных радиофармпрепаратов позволяют оценить функциональное состояние окончаний нейронов, вырабатывающих дофамин в мозге, по степени поглощения радиоактивных аналогов дофамина. Эти методы применяются главным образом в научных исследованиях, могут использоваться в диагностически сложных случаях. Но дороговизна современных методов нейровизуализации не позволяет широко применять их в клинической практике.

Для подтверждения диагноза «болезнь Паркинсона», особенно при начальных проявлениях, может быть проведено ультразвуковое исследование — транскраниальная сонография. При этом маркером болезни Паркинсона является повышение интенсивности сигнала (гиперэхогенности) от черной субстанции (чувствительность и специфичность метода составляет 90%). В отличие от функциональных методов нейровизуализации, транскраниальная сонография отличается безопасностью и простотой: не вводятся внутривенно радиофармпрепараты. Она доступна с экономической точки зрения.

Терапия болезни Паркинсона

Основной подход к терапии болезни Паркинсона — симптоматический, то есть воздействие на симптомы болезни с целью уменьшения степени их тяжести. Новая эра в лечении пациентов с болезнью Паркинсона началась в 1960-х годах, когда начали применять леводопу — это метаболический предшественник дофамина. Препараты, содержащие леводопу, до сих пор являются наиболее эффективными средствами для лечения болезни Паркинсона. Применяются и другие средства, функционально замещающие недостаток дофамина: агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины, препараты, уменьшающие разрушение (катаболизм) дофамина и леводопы.

Лечебная программа каждого пациента разрабатывается индивидуально с учетом степени функциональной дезадаптации, возраста, выраженности отдельных симптомов болезни, наличия побочных эффектов терапии и сопутствующих заболеваний. Задачей терапии является максимальное восстановление повседневной активности при использовании минимально возможных доз безопасных для пациента препаратов. В случае недвигательных проявлений болезни — депрессии, нарушений сна — требуется оценка характера и тяжести симптомов и соответствующая им терапия.

Хирургическое лечение (электрическая стимуляция глубинных структур мозга, вовлеченных в заболевание) применяется на развернутых стадиях болезни в тех случаях, когда возможности лекарственной терапии ограничены в результате прогрессирования болезни или нежелательных явлений терапии. Операции позволяют уменьшить проявления болезни и снизить дозы лекарственной терапии. Большое значение придается двигательной активности. Доказано, что регулярная дозированная физическая нагрузка способствует более благоприятному течению заболевания.

Современные исследования паркинсонизма

Современные исследования болезни Паркинсона охватывают самые разные аспекты. Одно из активно разрабатываемых направлений изучения болезни Паркинсона — уточнение молекулярных механизмов патогенеза заболевания, выделение биохимических, клинических маркеров ранних этапов развития заболевания. Понимание данных аспектов перспективно в отношении разработки и внедрения эффективных методов нейропротекции — подходов, направленных на замедление нейродегенерации. Изучаются генетические, морфофункциональные, клинические факторы, позволяющие прогнозировать особенности течения заболевания. Уточняются этиологические особенности патофизиологии недвигательных расстройств заболевания, степень их влияния на качество жизни пациентов, подходы к их профилактике и лечению.

Для симптоматической терапии разрабатываются более совершенные лекарственные формы, обеспечивающие длительную, физиологическую активацию дофаминергических рецепторов базальных ганглиев. Предпосылками для этой задачи являются особенности фармакокинетики леводопы с непродолжительным периодом полувыведения препарата из плазмы крови, замедление моторики желудочно-кишечного тракта у пациентов с болезнью Паркинсона с нарушением всасывания препарата на поздних стадиях болезни.