Соответственно, пациент связывает, ассоциирует свои болезненные ощущения с конкретным местом. И после этого у него формируется избегание замкнутых пространств: лифтов, пещер и так далее. Можно представить огромный список таких мест, в которых, по мнению пациента, он может задохнуться или никто не придет на помощь.
Страх пациента иррационален. Человек понимает, что вероятность того, что в замкнутом пространстве с ним случится что-то плохое, крайне мала. Особенно в сравнении с тем, что с ним может произойти в открытом пространстве: на улице его может сбить машина, может произойти что-то еще… Есть расстройство, противоположное клаустрофобии, — это агорафобия, страх открытых пространств. И все же человек боится и избегает замкнутых пространств, и это оказывает значительное негативное влияние на его жизнь.
Степени клаустрофобии и классификация страха
Отдельной классификации синдрома клаустрофобии в медицине не принято. Есть классификация страха. В зависимости от того, насколько негативное влияние страх оказывает на человека, судят о степени выраженности клаустрофобии. В одном случае человек может потерпеть, сделать вдох и войти в лифт. Может быть, у него возникнут какие-то пугающие мысли, но тем не менее он доедет, выйдет и дальше задумываться о страхе особо не будет.
В другом случае человек просто не может войти ни в какой лифт, не может войти ни в какое замкнутое пространство. Он фактически оказывается заперт у себя дома, в безопасной обстановке, и у него нет возможности куда-то выходить и что-то делать.
Необходимо заметить, что клаустрофобия может наблюдаться как самостоятельное невротическое состояние, при котором другие психические расстройства отсутствуют. Но также клаустрофобия может быть сопутствующим симптомом или синдромом, который встречается, например, при депрессии или шизофрении. Клаустрофобия также встречается и при органических поражениях мозга.
При желании можно классифицировать клаустрофобию по местам, например «лифтофобия», но это не принято. Можно выделить какие-то особенности шизофренической, депрессивной и невротической клаустрофобии. Но таких работ очень мало. И, скорее, это не столько классификация, сколько описание различных вариантов механизмов возникновения клаустрофобии.
Причины появления клаустрофобии
Одни из самых ранних концепций возникновения не только клаустрофобии, но и других тревожно-фобических расстройств, — это концепции, которые возникли в поведенческой психологии и поведенческой психотерапии. Изначально они опирались на классическое учение Павлова об условных рефлексах. Сущность этого подхода заключается в том, что происходит формирование патологического условного рефлекса. Происходит аномальное, патологическое научение, то есть какой-то относительно нейтральный стимул, однажды связанный человеком с собственным страхом, становится стимулом, которого человек начинает панически бояться. В данном случае, если говорить о клаустрофобии, это замкнутое пространство вместе со страхом, который возник в этот момент. Они появляются в одно время, происходит фиксация и возникает условно-рефлекторная связь: если есть такое место, то есть такая эмоция.
Конечно, существует и противоположная точка зрения. Она связана с эволюционно-генетическим направлением. В эволюционной психологии считается, что такого рода феномены связаны не с приобретением страха, не с научением, а с тем, что фобические реакции предзаданы и являются рудиментарными формами адаптационных реакций, реакций приспособления организма, которые формируются в эволюции.
Замкнутое пространство в эволюции считается сигналом для животного, ведь риск задохнуться в какой-то пещере или норе гораздо выше, чем умереть от нехватки воздуха на открытом пространстве. А на открытом пространстве есть хищники и так далее. Это разные виды страха, но тем не менее они генетически сохранились. И как только у пациента возникает подобная симптоматика, ее можно рассматривать как откат на более ранний эволюционный этап. Считается, что у пациента активируются безусловные рефлексы, отмечается инстинктивное, но преувеличенное поведение, неадекватное в наших современных социокультурных условиях.
Две эти точки зрения рассматривают клаустрофобию как врожденный и как приобретенный страх. Может быть, какая-то эволюционная предиспозиция и есть — возьмем, к примеру, эмоциональное реагирование. Нейробиологические данные подсказывают, что и у животных, и у человека в этот момент активируется амигдала — структура, которая чаще активируется в ситуации реагирования на угрожающие стимулы. А если это наблюдается и у животных, и у человека, значит, это как-то сформировалось в процессе эволюции. А потом уже на эту часть накладывается научение. Очевидно, что у пациентов, которые приходят к психиатрам с клаустрофобией, эта болезнь не приходит ниоткуда. Какой-то опыт негативных эмоций в связи с закрытым пространством у этих людей есть.
Соответственно, он может по-разному интерпретироваться психотерапевтами. В частности, в психоанализе трактуется, что есть не только биологическая предиспозиция, но и предиспозиция на уровне раннего детского развития. Ребенок, возможно, не чувствовал себя защищенным матерью на раннем этапе своего онтогенеза, и у него на бессознательном уровне сформировался этот конфликт, который тоже является дополнительным фактором. И потом, когда он уже подрос, он попадает в закрытое пространство, у него возникает страх, он фиксируется на этом страхе. А дальше может развиваться такой порочный круг: он избегает этих закрытых пространств, а как только туда попадает, у него сразу актуализируются эволюционные и ранние детские травматические переживания, которые выливаются в страх, и это усиливает фобию.
Индивидуальный страх
Если говорить о соотношении причин, то каждый индивидуальный случай уникален. Нужно собирать анамнез пациента, надо учитывать клиническую картину, смотреть, как проявляется клаустрофобия: генерализована ли она на все замкнутые пространства или она специфическая, то есть человек боится только, например, лифтов или салона автомобиля.
Надо понимать, был ли какой-то негативный опыт, связанный с тем или иным предметом, когда он был — в детстве или совсем недавно. Человек мог застрять в лифте, и в этот момент у него развилась паническая атака. Но она связана не с лифтом как таковым и не со страхом замкнутых пространств — просто так получилось. Например, человек не выспался, выпил много кофе, и так случилось, что именно в этом месте и в этот момент у него случилась паническая атака, произошло научение, формирование условного рефлекса. Другое дело, когда это случилось с ребенком, и потом человек говорит: «Сколько себя помню, боюсь закрытых пространств». В каждом отдельном случае надо разбираться, когда, как и что делать с пациентом, и психотерапия тоже от этого зависит.
Симптомы клаустрофобии
Симптом — это в первую очередь избегание пугающего пространства, панических атак может и не быть. Человек просто не заходит в помещение, которого он боится, он избегает подобных мест. Если он туда зайдет, ситуация может развиться по-разному. Может быть выраженный, развернутый панический приступ с сильной вегетативной бурей, а может быть, его просто будет трясти, и он попытается выйти из этой ситуации. Проявления клаустрофобии могут быть разные, но центральным проявлением является тревога.
Если клаустрофобия проявляется в рамках органического психического расстройства, каких-то поражений головного мозга, эпилепсии, то сильный страх пациента может сопровождаться простыми зрительными иллюзиями и иногда галлюцинациями. Однако в случае обычного невроза такого не бывает и не должно быть. Если клаустрофобия возникает в рамках шизофрении, то могут быть слуховые галлюцинации. Но невротическая клаустрофобия не должна проявляться никакими галлюцинаторными явлениями.
Методы лечения
Методы лечения клаустрофобии основаны на принципе «ключ к замку», то есть какие механизмы, такие и методы лечения. Если мы выяснили в процессе комплексной психологической диагностики, что центральным механизмом страха является внезапно возникшее обучение и сформировавшаяся ассоциация, то будет назначена поведенческая психотерапия. Мы разрушаем старый патологический условный рефлекс и формируем новый, здоровый способ реагирования на угрожающие стимулы. Это называется методом экспозиции: мы выстраиваем шкалу по уровням страха и тревоги пациента.
Рассмотрим пример со страхом лифта. Например, войти в лифт — это 100% страха. А просто посмотреть на изображение лифта — это 1% страха. Еще есть различные промежуточные варианты: подойти к лифту, дотронуться до лифта и так далее. Психотерапевт вместе с пациентом проделывают каждый шаг по этой шкале, от 1 до 100. Они обсуждают мысли пациента, которые возникают на каждом этапе лесенки, обсуждают иррациональность этих мыслей и в противовес им подбирают какие-то рациональные доводы. Вместе они доходят до лифта и в этот момент учатся успокаиваться. Как только пациент входит в лифт, он уже знает приемы, для того чтобы себя успокоить, и далее спокойно эксплуатирует лифт. Через какое-то время он формирует у себя привычку успокаиваться каждый раз, когда входит в лифт. Чтобы достичь более эффективного результата, психоаналитики анализируют детские травмы и страхи пациента, интерпретируют фантазии и сновидения, которые могут подсказать выход. В процессе комплексного психотерапевтического лечения врач может назначить пациенту транквилизаторы, а в случае сочетанных расстройств — антидепрессанты и нейролептики.
Перспективы исследований и клаустрофобия в VR
В качестве перспектив исследований клаустрофобии можно назвать, во-первых, психопатологические (клинико-психиатрические) исследования. Они нужны для уточнения той клинической картины клаустрофобии, которая именно сейчас наблюдается в нашем обществе. Во-вторых, необходимо совершенствование методов диагностики этого расстройства в популяции путем разработки компактных, валидных и надежных опросников. Это позволит уточнить эпидемиологическую ситуацию. В-третьих, важно изучение психологических механизмов клаустрофобии на основании интеграции данных поведенческой психологии, когнитивной науки и психоанализа. Вслед за этими исследованиями необходимо изучение эффективности интегративной психотерапии этих состояний. Наконец, в-четвертых, нейробиологические исследования представляют особенную трудность, поскольку пациенты с трудом выдерживают процедуру магнитно-резонансной томографии, которая сейчас определяет тренды наук о мозге. Эти технические проблемы нужно решать в целях выстраивания биопсихосоциальной модели природы и лечения клаустрофобии и других фобических расстройств.
Сейчас люди работают над усовершенствованием методов психологического лечения. Например, появляются исследования применения различных современных технологий для лечения клаустрофобии и других фобий. Например, технология виртуальной реальности, в которой можно моделировать пространство: человек надевает на себя шлем и видит вокруг себя обширное пространство, которое начинает сужаться; по мере сужения психотерапевт проговаривает с пациентом упражнения, говорит, когда включать техники релаксации, когда начинать успокаиваться и так далее.
